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消化道出血内科：消化道出血定义•消化道出血是临床常见症候群，可由多种疾病所致。消化道是指从食管到肛门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。•上、下消化道出血分界点是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）•上消化道出血常见原因：•1、胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室。•2、食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。•3、血管病变：主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。•4、肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。5、全身性疾病和其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。•2.下消化道出血原因•（1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。•（2）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。•（3）结肠疾病感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。•（4）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。临床表现•根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。1.临床症状•一般每日出血量在5毫升以上，大便色不变(但血试验可为阳性)；•每日出血量在50～100毫升以上，出现黑便。失血量在400毫升以下，可无自觉症状；•当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400毫升以上；•如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200毫升以上；•若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿等症状，此时急性失血已达2000毫升以上。2.生命体征•脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。3.其他伴随症状及体征•根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。检查1.常规实验室检查•包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。•2.内镜检查•依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。•3.X线钡剂检查•仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因诊断。•4.血管造影•通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。•5.放射性核素显像•近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射99m锝胶体后作腹部扫描以探测标记物,从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。•6.其他•根据原发疾病的需要，可以选择CT、MRI、CT仿真小肠、结肠造影等协治疗•（一）一般治疗卧床休息；观察神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉能路并测定中心静脉压。保持病人呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。多数病人在出血后常有发热，一般毋需使用抗生素。•（二）补充血容量当血红蛋白低于9g/dl，收缩血压低于12kPa(90mmHg)时，应立即输入足够量的全血。对肝硬化站静脉高压的患者要提防因输血而增加门静脉压力激发再出血的可能性。要避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。•（三）上消化道大量出血的止血处理•1.胃内降温通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃腔而使胃降温。从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而达到止血目的。•2.口服止血剂消化性溃疡的出血是粘膜病变出血，采用血管收缩剂如去甲肾上腺素8mg加于冰盐水150ml分次口服，可使出血的小动脉强烈收缩而止血。此法不主张在老年人使用。•3.抑制胃酸分泌和保护胃粘膜H2受体拮抗剂如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃内pH的作用，从而减少H+反弥散，促进止血，对应激性溃疡和急性胃粘膜病变出血的防治有良好作用。近年来作用于质子泵的制酸剂奥美拉唑，是一种H+、K+ATP酶的阻滞剂，大量出血时可静脉注射，一次40mg。•4.内镜直视下止血局部喷洒5%Monsell液（碱式硫酸铁溶液），其止血机制在于可使局部胃壁痉挛，出血周围血管发生收缩，并有促使血液凝固的作用，从而达到止血目的。内镜直视下高频电灼血管止血适用于持续性出血者。由于电凝止血不易精确凝固出血点，对出血面直接接触可引起暂时性出血。近年已广泛开展内镜下激光治疗，使组织蛋白凝固，小血管收缩闭合，立即直到机械性血管闭塞或血管内血栓形成的作用。•5.食管静脉曲张出血的非外科手术治疗•(1)气囊压迫：是一种有效的，但仅是暂时控制出血的非手术治疗方法。•(2)降低门脉压力的药物治疗：使出血处血流量减少，为凝血过程提供了条件，从而达到止血。不仅对静脉曲张破裂出血有效，而且对溃疡、糜烂，粘膜撕裂也同样有效。可选用的药物有血管收缩剂和血管扩张剂二种：①血管加压素及其衍生物，以垂体后叶素应用最普遍，剂量为0.4u/分连续静脉滴注，止血后每12小时减0.1u/分。可降低门脉压力8.5%，止血成功率50%～70%，但复发出血率高，药物本身可致严重并发如门静脉系统血管内血栓形成，冠状动脉血管收缩等，应与硝酸甘油联合使用。②生长抑素及其衍生物：近年合成了奥曲肽（善得定，Sandostatin），能减少门脉主干血流量25%～35%，降低门脉压12.5%～16.7%，又可同时使内脏血管收缩及抑制胃泌素及胃酸的分泌。适用于肝硬化食管静脉曲张的出血，其止血成功率70%～87%。对消化性溃疡出血之止血效率87%～100%。静脉缓慢推注100μg，继而每小时静滴最为25μg。③血管扩张剂：不主张在大量出血时用，而认为与血管收缩剂合用或止血后预防再出时用较好。常用硝苯啶与硝盐在药物如硝酸甘油等，有降低门脉压力的作用。•（四）下消化道大量出血的处理基本措施是输血，输液，纠正血容量不足引起的休克。内镜下止血治疗是下消化道出血的道选方法。局部喷洒5%孟氏液、去甲肾上腺素、凝血酶复合物。也可作电凝、激光治疗。•（五）手术处理•1.食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客、硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术，此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高。如能同时作脾肾静脉分流手术可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术、H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术、脾腔静脉分流术等也在临床应用中。择期门腔分流术的手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。•2.溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量、血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现有动脉活动出血等情况，死亡率高达30%，应尽早外科手术。护理病情观察•1.观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。•2.在大出血时，每15—30MIN测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。•3.观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。•4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时报告医师对症处理并做好记录。护理要点•一出血期护理•1.绝对卧床休息至出血停止。2.烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。3.耐心细致地做好解释工作，安慰体贴患者的疾苦，消除紧张、恐惧心理。4.污染被服应随时更换，以避免不良刺激。5.迅速建立静脉通路，尽快补充血容量，用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血，准备双气囊三腔管备用。6.注意保暖。•二呕血护理•1.根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。2.行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。•通过上面的讲述，我们分别向您介绍了在不同时期进行不同护理的方法，上消化道出血，通过治疗之后，需要一个恢复过程，在这个时间段，日常护理就显得尤为重要，它是关系到患者身体恢复健康的主要因素，因此患者家属一定要，多学习相关知识，做到科学护理，帮助患者尽快恢复健康。饮食管理•避免不利因素，可以给与流质温凉饮食，可以为米汤，也可以进食适量的牛奶，因为牛奶能中和胃酸，有利于止血，但因为牛奶容易产气所以应该尽量少食。预防•(1)积极治疗原发性疾病，如食管炎症、胃溃疡、慢性肝炎、慢性肾炎，减少出血机会。•(2)慢性病患者，如身体虚弱，常服维生素C，以及大补气血之中药，以提高机体适应能力•(3)生活要有规律，避免过度劳累，睡眠应充足，避免情绪紧张，保持情绪稳定课后小测试•一、填空题•1.胃内出血量达，可引起呕血。•2.大便潜血试验阳性，提示出血量（）ml以上。•二、判断题•1.消化道出血患者可正常饮食（）•2.可以为消化道出血的患者进行灌肠（）•三、简答题•消化道出血患者的观察要点？•谢谢聆听！