消化道息肉最新诊疗进展

胃肠息肉的诊治进展胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织原因：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。胃肠息肉是指胃肠黏膜隆起局限性增生凸起到腔内而形成的过度生长的组织原因：主要与家族遗传因素、炎症及其它慢性刺激、种族、饮食成分（高脂肪、高动物蛋白、低纤维素）等因素有关。分型目前国内外较多的是Morson的组织分类，肿瘤性、错构瘤性、炎症性和化生性四类。●根据息肉数目：分为多个与单发。●根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉●根据息肉所处位置分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠（结肠和直肠）息肉等，●根据息肉大小：0.5cm以内为微型，0.5～2.0cm为小型，2.0～3.0cm为大型，3.0～5.0cm为特大型，不仅能反映息肉的良恶性的可能性，同时判断内镜切除的可能性及难度。分类胃肠息肉可分为真性和假性两种真性息肉又称息肉样腺瘤。其病变性质属于肿瘤性增生，可发生癌变。假性息肉则为炎性黏膜增生而形成的息肉。山田分型以胃息肉为例，山田将胃内隆起性病变按其形态的不同，不论其性质将其分为四型，I型：呈丘状，隆起的起势部较平滑而无明确的境界；Ⅱ型：呈半球状，隆起的起势部有明确的境界；Ⅲ型：有亚，蒂隆起的起势部略小，形成亚蒂；Ⅳ型：有蒂，隆起的起势部有明显的蒂部。中村分型Ⅰ型：最多，一般直径不超过2cm，有蒂多数，也有无蒂，表面比较光滑，呈颗粒状、乳头状或绒毛状，色泽与周围粘膜相同，也可呈暗红，多见胃窦部，此型与腺瘤性息肉相当。Ⅱ型：多见胃窦部与胃体交界处，息肉顶部常发红，凹陷，是由于反复的粘膜缺损，再生修复而形成，合并早期胃癌最多，组织学改变与Ⅰ型不同；Ⅲ型：呈平盘状隆起，形态与Ⅱa早期胃癌相似，此型相当于Ⅱa亚型异型上皮灶。Ⅳ型：由肠上皮而来的乳头腺瘤，癌变率较高，表现与结肠息肉相类似。家族性腺瘤性息肉病FAP是一种常染色体显性遗传性疾病。主要病理变化是大肠内广泛出现数十到数百个大小不一的息肉，严重者从口腔一直到直肠肛管均可发生息肉，息肉数量可达数千个。息肉自黄豆大小至直径数厘米不等，常密集排列，有时成串、成簇。发病初期无明显症状，家族性腺瘤性息肉病如不予治疗，不可避免地出现癌变，且可表现为同时多原发性肠癌。早诊断+早治疗早诊断+早治疗染色内镜食管不典型增生1.5%卢戈氏液染色胃窦不典型增生——0.5％亚甲蓝染色放大内镜放大内镜下腺管开口形状超声内镜窄带光谱成像(NBI)胃溃疡胃癌胃癌自发荧光成像共聚焦激光显微内镜内镜治疗氩离子束凝固术（APC）光动力治疗（PDT）内镜粘膜切除术endoscopicmucosalresectionEMR，EPMR（endoscopicpiecemealmucosalresection,分片粘膜剥离术）内镜粘膜下剥离术endoscopicsubmucosaldissectionESD射频消融（radiofrequencyablation）TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法氩离子束凝固术（APC）一种新型的非接触式电凝技术概念原理利用特殊装置将氩气离子化，将能量传递至组织发挥凝固作用设备APC300装置Barrett’s食管APC治疗食管高级别上皮内瘤变光动力治疗（PDT）原理早期食管癌PDT治疗内镜下粘膜切除术（EMR）适应症直径＜2cm粘膜下肿瘤无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管----直径不超过3cm的m1或m2癌胃----粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌结直肠----m或sm癌●1973年，迪伦（Dyhle)）等报告，采用内镜在粘膜下注射生理盐水后切除结肠无蒂息肉，该方法经发展形成最早的内镜下粘膜切除术（EMR），●1984年，多田正弘等首次将该技术应用于诊治早期胃癌，并将之命名为剥离活检术（stripbiopsy）也称EMR●EMR切除病变还是存在局限性和不完整性，●1994年，日本学者竹越（Takekoshi)等发明了IT电刀，是医师对于更大胃肠道粘膜病变进行一次性完整切除成为可能●1999年，后藤田（Gotoda)等首先报告了使用IT刀进行病变的完整切除，即内镜下粘膜剥离术（ESD)息肉切除术操作步骤A．充分暴露息肉C．茎部保留约5mm，先电凝后切割B．完整套取息肉D．回收息肉，送检病理EMR术式种类注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除透明帽法粘膜切除术放大观察：残余腺瘤完全凝固优点简单易行，成功率高对较小平坦型病变一次可切干净对小型粘膜下肿瘤尤为适用无须特殊器材缺点切除深度不易掌握易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险不适于较大病变透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效。原理：粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术优点损伤小，适用于结肠各部位的病变；对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对小型平坦型病变可一次切除干净；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；切下标本电凝损伤小，便于病理观察。缺点操作难度较大需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）不适于较大病变注射法分片粘膜切除术（EPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPMR是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（EPMR）注射法分片粘膜切除术（EPMR）受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除的组织边缘可能会有肿瘤细胞残留EMR的不足之处内镜粘膜下剥离术(ESD)（1）早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法,确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果。（2）巨大平坦息肉：超过2厘米的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变。（3）黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层），ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用。是否将标志全切干净电凝、钛铗ESD技术周边离病灶5mm1范围标志甘油果糖+亚甲蓝+肾上腺素2局部注射3粘膜切开粘膜下层剥离剥离后处理切除标本处理456切开刀种类曲棍刀针形切开刀海博刀弯曲形刀IT刀TT刀食管平滑肌瘤食管间质瘤早期胃癌胃体平滑肌瘤A粘膜下层的动脉出血B热活检钳止血CIT刀引起的穿孔D钛铗封闭完全ESD术中并发症处理ABCD历史1997年Solbiati等在超声引导下利用射频消融技术治疗人肝癌获得成功。以热传导的方式使肿瘤组织凝固坏死。在内镜直视下引入射频消融技术治疗胃肠道肿瘤。射频消融（radiofrequencyablation）机制环状射频消融(RFA)----HALO360系統HALO360能量发生器功率:300W能量密度:10J/cm2或12J/cm2HALO360测量球囊HALO360消融导管射频消融(RFA)术步骤球囊充气，进行消融测量食管直径清洁，再消融食管高级别上皮内瘤变治疗前治疗后Barrett’s食管C一年后D30个月后TEM（TransanalEndoscopicMicrosurgery）是一种经肛门切除肿瘤的微创保肛手术方法，由德国医生Buess和Mentges研发，TEM通过一种特殊设计的直肠镜，把高质量的视觉系统和压力调节充吸气装置结合起来，直肠镜直径4cm，轴长分12cm和20cm两种,以适应不同部位的病灶，通过固定装置固定于手术台，直肠镜面板上有四个用特制的橡胶袖套密闭的操作孔，各式特殊的内镜器材包括组织抓钳、剪刀、直的和弯的针状尖头电凝器等，通过操作孔进行手术操作，另有一通道供立体视镜使用并可连接图像监视系统，低压（15mmHg）CO2持续充气扩张直肠，使直肠及病灶充分暴露。胃息肉、结肠息肉治疗的并发症及处理1、出血在手术操作过程中或手术后均可发生出血。出血可为轻度、中度或大出血。轻度出血仅见创面轻度渗血或缓慢溢出，可自行停止。中度出血：上消化道息肉切除后可表现为呕血或黑便；大肠息肉切除后可表现为排出鲜血便，应积极行内镜下止血，多数经内科及内镜治疗可止血。大出血者可出现休克，内科及内镜治疗无效，应紧急外科手术控制出血。2.穿孔常由于电流强度过大，通电时间过长，视野不佳或内镜及圈套器位置不恰当，即强行切除息肉或因圈套器破损，机械损伤胃肠壁所致。小穿孔可通过禁食、胃肠减压、静脉输液并给予抗生素治疗。内科治疗无效或大的穿孔，应立即转外科手术治疗。3.灼伤电切时，若电极或电切圈套器安放位置不当，或圈套器附近有导电的粘液，或息肉较长倒挂，均可引起电流分流灼伤附近正常黏膜组织。电灼伤一般仅表现为浅表溃疡，偶可造成贯穿性电灼伤甚至穿孔，应予以重视。4.溃疡息肉摘除后，切断面为坏死凝固物，形成的溃疡多数在２～４周内愈合5.其他高频电切治疗贲门息肉时，可发生左侧膈肌痉挛，并在心电图上出现心肌缺血性改变。此可能为高频电流影响膈神经以及局部高温传至心脏所致。所以贲门区息肉电切时须小心，必要时予心电监护术后处理1.术后注意饮食，食管息肉术后应禁食24小时，流质饮食3天以上，胃息肉术后进流质1天,然后进无渣半流质3天,1周内忌粗糙饮食。摘除结肠息肉者，术后2天内进软而少渣饮食；2.术后避免过度体力活动1--2周，较大息肉术后6小时应卧床休息及留院1-2天。3.术后用药：上消化道息肉摘除按消化性溃疡用药2周（抑酸+粘膜保护剂），下消化道摘除结肠息肉者，术后2周内保持大便通畅，避免大便干结和增加腹压因素，可服用缓泻剂、粘膜保护剂及抗生素。胃肠息肉切除术后的随访复查单个腺瘤性息肉切除，术后第一年随访复查一次，如检查阴性者则每3年随访复查一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则3～6个月随访复查一次，阴性则为1年随访复查一次，连续两次阴性者则改为3年随访复查一次，随访复查时间不少于15年。胃息肉、结肠息肉治疗禁忌症1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者；2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠正者；3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底２cm或大肠息肉基底1.5cm者；4.息肉型癌已浸润恶化者；5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）；6.糖尿病患者，无论血糖是否正常，都应列为相对禁忌（愈合能力差）。7.患者及家属不合作者。谢谢