消化道疾病

第三节消化管疾病营养治疗胃炎胃炎概述胃炎：指各种病因所导致的胃粘模炎症，按病程长短可分急性和慢性两类。急性胃炎：因化学因素、物理因素、细菌或其毒素等刺激作用所致的急性胃粘模炎症。病因：1.化学因素：过量吸烟、大量饮酒、浓茶、咖啡、水生贝类过敏、刺激胃粘膜的药品如阿斯匹林、消炎痛等。2.物理因素：过冷、过烫、过于粗糙的食物或暴饮暴食等。3.细菌或其毒素等刺激作用，如腐败食物、幽门杆菌。4.急性应激：严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅内病变等均可引起急性胃炎，确切的机制未全明了。认为胃黏膜缺血和胃酸反向弥散进入黏膜为主要发病因素，有些还有反流入胃的胆汁和胰液参与，引起糜烂和出血，少数可发生急性溃疡。5.胆汁反流性胃炎:产生多发性糜烂。急性胃炎急性胃炎临床表现：以感染或细菌毒素多见，病程短。起病急、症状重，恶心、呕吐、伴急性肠炎表现如肠鸣、腹泻、下腹部不适，有发热、头痛、肌肉痉挛、虚脱等表现。急性胃炎营养治疗目的：避免食物对胃粘模的机械性和化学性刺激；供给机体所需营养素；促进康复。急性胃炎营养防治原则：急性发作期：去除病因，卧床休息，药物治疗（保护胃粘膜、制酸剂、抗菌消炎治疗等）。24h～48h禁食或清淡流质，若有失水、酸中毒,静脉注射葡萄糖盐水及碳酸氢钠溶液。要尽量少用产气及脂肪多的食物如牛奶、豆奶、蔗糖等。病情缓解期：逐渐由少渣半流质饮食到少渣饮饭、汤面、鱼类、炒嫩瓜果、细软的蔬菜与瘦肉类等。病情基本恢复后供给普食慢性胃炎慢性胃炎临床表现：由于各种刺激因素长期或反复作用所致慢性胃粘模炎症。以浅表性胃炎和萎缩性胃炎常见，表现有食欲不良、上腹不适、疼痛，饭后饱胀、嗳气等消化不良症状。慢性萎缩性胃炎时可有胃酸减少引起的消化不良以及缺铁性贫血或恶性贫血。（炎症细胞向深层发展，累及腺体层，进一步发生腺体破坏、萎缩、消失，黏膜变薄，腺体萎缩失去分泌黏液能力。）慢性胃炎营养防治目的：避免对胃粘膜的强烈刺激；减少或增加胃酸分泌；调节胃功能；促进炎症的修复。慢性胃炎营养防治原则：去除病因；提供平衡膳食，热能及蛋白质充足；清淡、少油腻、少刺激、易消化。补充VC和VB族；有贫血者增加含铁较多的食品，恶性贫血者以肌肉注射方式供给VB12；酸碱平衡。胃炎食物选择对胃肠刺激比较小的清流质（避免过甜、过咸、酸、辛辣或刺激性食物如浓茶、咖啡以及易胀气食物如牛奶、豆奶，以碳水化物为主，每日5～7餐，每次小于300ml，一般200～250ml）：米汤、藕粉、蛋花汤、薄面汤、菜汁等。少渣清淡半流质，每天5餐，每次300ml～400ml：粥、菜肉沫龙须面、蒸蛋羹、牛奶、鱼丸或鱼片、小花卷，去皮瓜果、嫩菜叶等。中和胃酸的食物：牛奶、豆浆、带碱的馒头干或面包干、苏打饼干、菜泥、面条等。增加胃酸分泌的食物：浓肉汤、鸡汤、带酸味的水果或果汁、带香味的调味料等。禁用或慎用食物：肥肉、奶油、油炸或油煎食品、辣椒、胡椒、洋葱、咖喱、芥末、浓茶、咖啡等。禁酒禁烟。烹调方法以用蒸、煮、炖、烩、煨等为主。少量多餐。消化性溃疡概述定义：发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。与遗传、环境、精神、饮食、药物和化学品、吸烟以及其他因素有关。是侵袭因子与粘膜自身防御－修复因子之间失去平衡的结果。防御屏障包括：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新等。消化性溃疡的临床表现：绝大多数患者具有长期性、周期性和节律性的上腹疼痛；胃溃疡：疼痛进食后0.5-1.5小时，至下次餐前消失十二指肠溃疡：空腹痛和夜间痛。营养治疗目的：减少和中和胃酸分泌；维持胃肠道上皮组织的抵抗力；减轻患者不适感；促进溃疡愈合；防止复发和并发症的发生。原则：定时定量，少食多餐；清淡细软；戒烟；禁忌易产酸、产气食物；禁忌生冷食物；去除粗糙的食物。不需严格限制脂肪，足量蛋白质，碳水化物为主，每天可供给300~350g，蔗糖不宜摄入太多。供给丰富维生素、矿物质选富含VB、VA和VC的食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，保持情绪稳定、愉快。（忌太酸、太甜、太咸、辛辣、生冷刺激以及太粗糙食物）消化性溃疡分期营养治疗Ⅰ期流质膳食（急性发作或出血期）：除呕血、恶心、呕吐和休克外一般不禁食，选择食物有牛奶、米汤、豆浆、细藕粉、米粉、蒸蛋羹、豆腐脑、菜汁等。每日6～7餐。Ⅱ期厚流质或少渣半流质膳食（症状缓解期）：易消化的粥、烂面条、少量菜泥、肉沫、蛋羹等。每天6～7餐。Ⅲ期半流质膳食（病情稳定期）：粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、软烧鱼、汆肉丸、去皮瓜果类菜、嫩菜叶等，每天5～6餐。Ⅴ期胃病五次饭(溃疡逐渐愈合的康复期病人)：少刺激、易消化。禁用粗粮、杂豆、油炸食品、粗纤维和易产气蔬菜类（芹菜、韭菜、生萝卜、芥蓝、竹笋、洋葱），较酸的水果如山楂、菠萝；以及容易刺激胃酸分泌的食物如浓肉汤、刺激性调味品、浓茶、咖啡、碳酸饮料、酒。消化性溃疡出血出血量大于60m1以上，应暂禁食，使胃酸、胃蛋白酶分泌及胃肠道蠕动减少。出血控制后，可进冷或微温的流食，温度过高，易再次出血。内容用米汤、稀藕粉、豆浆、豆腐脑、蛋羹，、蛋花汤、婴儿米粉等，禁用肉汤、鸡汤、鱼汤及饮料。每日6～7次，每次100～50ml。出血停止后，可进展到少渣半流食。病情基本稳定后症状消失即可采用温和膳食。继而恢复正常膳食。短肠综合症（shortbowelsyndrome）定义：手术切除小肠后如不能对营养素进行充分的吸收，引起实在或潜在的营养不良，即为短肠综合征。剩余长度难精确测定。（400～600cm；200cm）主要临床表现：顽固性腹泻、脱水、吸收不良、体重丧失，中至重度进行性蛋白质热量营养不良。主要致病原因：小肠扭转、肠系膜血管梗塞、内外疝绞窄、局限性肠炎、小肠肿瘤、先天畸形、Crohn病、创伤、放射性肠炎。概述营养支持与治疗术后早期－最初的监测与支持(parenteralnutrition，PN)：液体疗法：大量体液和电解质由腹泻、瘘液和胃肠减压丢失。应密切监测并注意补充。维持每日尿量1500-2000ml，至少1000ml。抗酸、抗分泌和抗动力治疗：(空肠分泌的抑制性激素如胃抑制性多肽、血管活性多肽丢失引起胃泌素水平增高并引起胃酸大量分泌)。抗动力药物可用于治疗腹泻和提高对营养素的吸收能力。肠外营养治疗：应及早开始。能量：25—30Kcal／kg，氮：0.1-0.2gkg，钠150-200mmol，钾60-100mmol，钙9~11mmol，镁7~15mmol，锌70-100umol。应注意：PN虽能维持一部分SBS病人的生命，但不能代替正常的肠道功能，长期应用可导致肝损害和其他并发症，且费用昂贵。小肠适应期－开始肠内营养支持：长期治疗期：肠内营养支持要素制剂：因营养较为全面，无须消化即可直接或接近直接吸收，本身没有残渣或残渣极少，故常用于SBS病人。值要素型肠内营养制剂往往伴随较高的渗透压，故在应用过程中需特别注意病人的耐受性。短肽制剂：现已知小肠除具有游离氨基酸运输体系外，其粘膜细胞的刷状缘上还存在二肽和二肽的转运系统，低聚肽经刷状缘上的肽酶水解为氨基酸后人血。炎性肠病IBD包括克隆氏病(Crohn’sdisease)和溃疡性结肠炎。克隆氏病和溃疡性结肠炎均系原因不明的慢性肠道疾病。克隆氏病主要累及末端回肠、近端回肠、空肠和结肠等；溃疡性结肠炎主要累及结肠.在临床表现方面，二者均可出现腹痛、腹泻等，溃疡性结肠炎常见脓血粘液便。IBD患者发生营养不良是非常常见的，部分是厌食引起，部分是肠道丢失的增加所造成。同时炎症也引起机体分解代谢的增强，从而使机体对营养素的需求增加。下列5种情况是营养支持的指征：营养不良、活动期治疗、术前营养支持、预防复发、对症治疗。概述营养支持发生营养不良时的营养支持：先充分了解饮食史，而不是马上给予口服营养、肠内营养或肠外营养支持。选择顺序：口服营养液、管饲、短期的肠外营养。长期的肠外营养只适用于反复手术引起的短肠综合症。活动期的营养支持(见后页)－唯一有效的治疗手段：采用各种措施改善患者的营养状况。术前营养支持：术前有低蛋白血症并伴有明显体重下降时。首选肠内营养。预防复发，探索合适膳食：（低糖、高纤维？）从病情进入缓解期后开始，隔日添加一种膳食成分并记录所有不适症状（饮食日记），容易引起不适症状的有：小麦制品、奶制品、各种蔬菜、酵母、番茄和柑橘。对症治疗：肠道狭窄－低纤维膳食。具有药物治疗作用的营养素：ω－脂肪酸、谷氨酰胺营养支持强调采用多种营养支持手段满足病人营养需要、补充液体，纠正电解质和酸碱失衡。可供选择的措施有：1、限制性清淡膳食•清淡少渣，适宜的热量：30-40kcal／kg；•低脂肪：每日30克以下，可采用MCT油烹调；•充足的氮：0.20-0.25g/kg；•充足的维生素：维生素A、D、B12、C和叶酸等；•注意有无乳糖不耐受症，可试用乳糖酶；•避免刺激性食物和调味品。少量多餐：每日5—6餐2、肠内多聚性膳食：中链甘油工酯(MCT)肠内制剂等。3、肠内要素型制剂：注意避免高渗透压引起的腹泻。4、肠外营养用于：手术前后、肠梗阻、肠瘘、肠道不耐受时。5、鱼油(属实验性质)食物选择1．宜用食物：精制米面、瘦肉、鱼类、鸡蛋、蔬菜泥等；2．慎用食物：牛奶(对溃疡性结肠炎患者禁用)等；3．禁用食物：粗粮、干豆类、肥肉、动物油、蔬菜和水果(急性发作期禁用)、辣椒、胡椒、芥末、各类油炸食品等。4．国外研究表明，下述食物与该病复发似有一定关系：玉米、小麦、鸡蛋、土豆、茶、咖啡、苹果、蘑菇、燕麦、巧克力、奶制品和酵母等o肠瘘定义：肠瘘是指肠道与其他脏器，或肠道与腹腔、腹壁外有不正常的通道，前者称“内瘘”，后者为“外瘘”。高位肠瘘，尤其是高流量瘘(空腹时肠液流出量1000mL／24h)，常伴水、电解质和营养素大量丢失，易发生全身感染和肠道出血等并发症，导致重度营养不良，临床处理困难，死亡率高。常见病因包括：先天性畸形、手术、创伤、肿瘤和炎症等。并发症：水和电解质丢失；败血症；营养不良目前的处理措施：纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱；胃肠减压；药物抑制消化液分泌；负压吸引；皮肤的保护；感染的早期诊断和控制；营养支持；积极促进康复。营养障碍：内环境紊乱；水、电解质、酸碱紊乱；能量消耗大量增加；蛋白质大量丢失；无机盐、维生素等大量丢失。营养支持与治疗1．早期积极控制感染，肠腔引流；2．肠外途径补充丢失的液量和电解质，纠正水、电解质、酸碱紊乱；3．营养支持方式中首选肠外营养(PN)，PN可大量减少胃肠液分泌(50~70%)，同时胃肠反应也较少。热量供给以葡萄糖和脂肪为主，约25~30Kcal／Kg·day；氮源可从普通氨基酸液中获得，一般1g／Kg·day可满足病人需要，个别病人因周围静脉耐受性差，可改用短期中心静脉进行营养支持。4．对小肠瘘，可加用生长抑素或生长抑素类似物。5．肠瘘口小，流量少的患者可采用管饲或口服要素型或短肽等肠内营养制剂。6.如为低位瘘，患者情况已稳定，并可耐受自然食物，可少量给予流食，并逐步过渡到少渣清淡半流食。腹泻定义：排便次数多于平日，粪便稀薄，水分增加，或含未消化食物或脓血。急性腹泻：多为细菌或病毒感染、饮食不当、食物中毒、食物过敏等引起。慢性腹泻：病程持续两个月以上，多数是由于肠的功能性（由于刺激或应激）或器质性（由于肠道损害）病变，一部分与全身性疾病有关。临床表现：腹泻、脱水、酸中毒、消化不良。消化不良（发酵性消化不良、腐败性消化不良、脂肪性消化不良）腹泻的营养防治目的：•预防并纠正水及电解质平衡失调，防止或减轻脱水。•保证营养素供给；改变大便的稠度；使胃肠道休息。腹泻的营养防治原则：•急性水泻期间，禁食24h使肠道完全休息；•脱水者静脉补液，补充水和电解质，不需禁食者口服补液。•缓解后：清淡流质饮食，咸味为主，禁产气的流质。•低脂少渣半流质饮食，少量多餐，限制含纤维较多的食物，逐渐过渡到普食•禁酒，忌食肥肉、坚硬及含粗纤维较多的蔬菜、生冷瓜果、油脂多的点心及冷饮等。便秘定义：粪便在肠道停留时间过长，所