肥厚型心肌病指南

2014ESCGuidelinesondiagnosisandmanagementofhypertrophiccardiomyopath2014年ESC肥厚型心肌病指南2一.定义二.流行病学三.病因四.诊断五.症状评估六.症状和并发症治疗七.常规随访建议八.生育与避孕2020/2/21、1958年病理学家Brock首先描述了室间隔不对称肥厚，从猝死患者尸检结果，其描述室间隔或室壁明显肥厚、心肌细胞排列紊乱，周围结缔组织增殖。-----奠定了HCM的形态学基础，HCM概念的里程碑2、20世纪80年代临床医师意识到HCM的家族性，并第一次报道了肌球蛋白基因突变至HCM曾命名：左室流出道梗阻主动脉瓣下特发性狭窄肥厚型梗阻性心肌病一.定义（Definition）2020/2/2肥厚型心肌病（HypertrophicCardiomyopath，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚Hypertrophiccardiomyopathy(HCM)isdefinedbythepresenceofincreasedleftventricular(LV)wallthicknessthatisnotsolelyexplainedbyabnormalloadingconditions二.流行病学（Epidemiology）2020/2/2HCM显示出与年龄相关的发病率，很少在25岁前诊断；以人群为基础的研究报告每年每10万人0.3~0.5的发病率国外报道人群患病率为200/10万。我国有调查显示患病率为180/10万心超检出率0.5%，是青少年和运动员猝死的主要原因。多于20——40岁发病，男性多于女性6三.病因（Aetiology）高达60%的青少年与成人HCM患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传5-10%的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性药物：他克莫司、类固醇、羟化氯喹未知病因（25%-30%）基因（在染色体的位置）已明确突变的举例数目突变（在分子中的位置）临床联系心脏肌钙蛋白T（TNN2）[lq32]11…外显率低，轻型，但预后差基本轻链（MYL3）[3p21.2-p21.3]2Met129Val中央型HCM，外显率高，预后差Arg154His中央型HCM肌球结合蛋白C（MYBPC3）[11p11.2]21大多数突变导致了短链蛋白外显率低，轻型，发病晚，预后好调节轻链（MYL2）[12q23-q24.3]4Glu22Ly中央型HCMβ-肌球蛋白重链（MYH7）[14q11.2-q13]＞50Arg249Gln预后差Gly256Glu（ATP区的外端）外显率低，预后较好Arg403Gln（肌球-肌纤蛋白接口）外显率高，预后差Arg453Cys（ATP区的外端）预后差Val606Met（50-kd交叉点）外显率高，大多数家族预后差Arg719Trp（ELC结合点）外显率高，预后适中Gly716Arg预后差Arg719Gln（ELC粘接口）预后差Lys847Glu（在杆上）预后良好Arg870His（在杆上）外显率高，预后较好Leu908Val（在杆上）外显率低，中央型HCM，预后较好α-原肌球蛋白（TPM1）[15q22]4Asp175Asn表型多变，预后较好Glu180Gly轻度左室肥厚，预后不清楚Ala63Val轻度左室肥厚，心衰，预后差Lys70Thr轻度左室肥厚，心衰，预后差心脏肌钙蛋白I（TNN13）[19p13.2-q13.2]6……——摘自JAMA，1999；281：1746～52肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性四.诊断（diagnosis）诊断标准：1.成人：成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15mm遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像2020/2/22.儿童：与成人中一样，诊断HCM需要保证LV室壁厚度≥预测平均值+2SD（标准差）3.亲属：对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV室壁某节段或多个节段厚度≥13mm，即可确诊HCM在遗传性HCM家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性HCM的家族成员身上，可视为HCM疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性2020/2/2图解总结肥厚型心肌病的一般诊断过程2020/2/22020/2/2心电图特点：变化多端，主要表现QRS波左心室高电压、倒置T波和异常q波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和T波倒置多见于I、aVL、V4-V6导联。少数患者可有深而不宽的病理性Q波，见于导联I、aVL或II、III、aVF和某些胸导联。可伴有室内差异传导阻滞35岁，男性，因间断心悸3年入院，心脏超声示室间隔厚度达31-36mm，ECG示II、III、aVF导联，胸导联V1-V3呈QS型，胸导联明显高电压（记录定准电压1/4）Table4：心电图描记异常提示的特异性诊断及形态学改变发现提示异常Q波宽度≥40ms和/或≥R波深度的25%和/或除aVR导联外的至少两个肢导联深度≥3mm肢导联的异常深Q波常伴有正向T波，它与左室肥厚的不对称分布有关。异常宽Q波（≥40ms）与室壁纤维化有关胸导联ST段下移改变一些患者的尖端或末端肥厚导致小动脉瘤，有时与心肌瘢痕形成相关。这可能仅依靠心脏磁共振、心室超声或对比超声检测到，偶与胸导联ST下移相关2020/2/21.静息和动态心电图检查建议2020/2/2对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索Ib对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常Ib2.超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图（TTE）检查建议2020/2/2HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸超声心动图和多普勒超声心动图检查I推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度I推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定I对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50mmHg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流I2020/2/2对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值＜50mmHg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查IIb对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案IIa推荐所有接受SAA（室间隔酒精消融）的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确I（2）经食道超声心动图（TOE）检查建议2020/2/2对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE（食道超声），以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞I若患者LVOTO机制不明、室间隔切除术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查IIa若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融IIa（3）心血管磁共振成像检查建议2020/2/2对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR（磁共振）检查，以验证诊断结果I在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度IIa疑似心尖肥厚或动脉瘤、心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查IIa室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度IIb（4）核成像和计算机断层成像2020/2/2MRI和多排CT在舒张晚期左室腔的形态就像一个♠，在垂直长轴的层面显示最佳具有TTR（甲状腺素运载蛋白）相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素显像检查（特别推荐99mTc-DPD）IIa超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查IIa（5）心内膜心肌活检2020/2/2若其他临床检查提示存在心肌侵润、炎症，且没有其他验证手段的时候，可考虑行心内膜心肌活检IIbTable6成人肥厚型心肌病实验室检查推荐项目意义（comment）血红蛋白贫血会加重胸痛和呼吸困难，当出现症状改变的时候，需排除是否存在贫血肾功能1.严重左室功能受损的病人肾功能可出现损伤2.淀粉样变性、安德森-费勃莱氏病（Anderson-FabryDisease）、线粒体DNA疾病可出现GFR受损和蛋白尿转氨酶肝功能异常可出现在线粒体疾病、溶酶体储积病（Danondisease）、β氧化缺陷肌酸磷酸激酶血清肌酸磷酸激酶在一些代谢性疾病中升高，如：溶酶体储积病、线粒体疾病血浆/白细胞α半乳糖苷酶A（男性＞30岁）1.男性法布里疾病患者血浆/白细胞α半乳糖苷酶水平低下（＜10％正常值），甚至无法检测到2.由于女性患者中血浆/白细胞α半乳糖苷酶水平大多处于正常范围内，当怀疑患有法布里疾病的女性患者，可行基因检查2020/2/2Table6成人肥厚型心肌病实验室检查推荐血清免疫球蛋白轻链检测，血浆和尿免疫固定，尿电泳既往病史和非侵入性检查提示有淀粉样变性，可考虑行此项检查，明确诊断常需要组织学的分析空腹血糖血糖可在一些线粒体疾病中出现升高血糖低可出现在脂肪酸和左旋肉碱利用障碍的疾病中BNP和肌钙蛋白T血浆中BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白T的越高，出现心血管事件、心力衰竭、和死亡的风险更高甲状腺功能检测1.在进行疾病诊断时必须检测2.使用胺碘酮的病人必须每6个月检测一次血浆乳酸某些患有线粒体疾病的患者中可出现升高2020/2/23.遗传学检测和家族筛选（1）遗传咨询建议2020/2/2若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询I应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询IIa（2）对先证者进行遗传检测的建议2020/2/2推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测I若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果I检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测IIa应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测IIa（3）成年亲属遗传和临床检查推荐2020/2/2携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查I对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访I未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估IIa若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次）IIa（4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议2020/2/2对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测IIa对于遗传状态不明的10岁或10岁