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1癌痛规范化治疗及麻精药品临床合理应用2013年莆田市医疗机构麻精药品管理与临床合理应用全员培训班21.关于癌痛2.NCCN内容简介3.WHO三阶梯镇痛原则4.癌痛的评估5.阿片类药物的应用和滴定6.奥施康定简介7.癌痛特殊疼痛的处理8.阿片类药物不良反应的防治内容31、关于癌痛4疼痛定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一5癌痛癌痛是恶性肿瘤相关性疼痛，与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有所不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。6肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往观念现在观念早期中期晚期7癌痛病理生理学分类伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；1.躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛2.内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。8我国癌痛治疗面临的问题癌痛评估不充分，剂量普遍不足给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验把“难治性疼痛”都诊断为神经病理性疼痛92、NCCN内容简介10NCCN成人癌痛指南目录NCCN癌痛专家组成员癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗--滴定控缓释剂型的治疗--维持和药物转换药物不良反应防治后续随访•NSAIDs治疗策略•神经痛的药物治疗•骨转移疼痛的治疗•特殊疼痛问题•介入治疗策略•社会心理支持•患者与家属宣教•专科会诊11NCCN成人癌痛指南主要内容筛查评估治疗后续治疗阿片类药物副作用的处理介入治疗非药物治疗(心理干预、物理治疗和患者与家属宣教等)特殊疼痛的处理12NCCN成人癌痛指南关键点强调全面癌痛评估注重阿片类药物滴定坚持阿片类药物口服原则重视不良反应的预防和处理注重癌痛的综合治疗133、WHO三阶梯镇痛原则14WHO三阶梯止痛治疗原则口服按时按阶梯剂量个体化注意具体细节对乙酰氨基酚或非甾体消炎药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物15WHO三阶梯VS.NCCN指南WHO基本原则口服按时给药按阶梯给药个体化注意具体细节NCCN指南口服按时给药按阶梯给药二阶梯弱化短效阿片灵活滴定个体化注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系16WHO三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是世界各国广泛接受的癌痛指南。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。1717阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药一线药物二线药物或者是疼痛没有得到控制阿片类药物±可乐定±局部麻醉剂选择性的神经阻滞微创神经损毁术氯胺酮全面镇静对乙酰氨基酚或NSAIDs±辅助用药WHO三阶梯的更新FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.难治性疼疼痛返回184、癌痛的评估19癌症疼痛评估要点•强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛•数字化评估疼痛程度•综合评估疼痛（类型、部位、心理等）•动态评估疼痛20疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)21疼痛强度评分Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。返回225、阿片类药物的应用23阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病，中度及以上疼痛可选择阿片类止痛药；美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮；如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物；不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚(达宁)、哌替啶（度冷丁）、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。24止痛治疗基本药品轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），羟考酮缓释剂，芬太尼透皮贴神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱25①阿片类药物的初始剂量剂量滴定阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。目的：迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量26吗啡即释片初始剂量5-15mg，q4h口服；疼痛无缓解或缓解不理想，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总解救量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。阿片未耐受患者27对持续使用阿片类超过两周、疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药物，用于滴定和治疗爆发性疼痛。阿片耐受患者28阿片药物初始剂量滴定加量方法在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％30爆发痛的治疗应给予短效阿片药物治疗；剂量选择:一般为日剂量的10-20%或1/6;药物选择：常用口服即释吗啡；国内治疗爆发痛常见的问题：缺乏病因评估多采用有创途径剂量不合理药物、剂型单一31阿片类药物的维持找到良好控制疼痛的剂量后最好用缓释片来维持止痛。1.减少服药次数；2.让血药浓度更加稳定；3.提高患者顺应性。32阿片药物的转换阿片转换的原则：止痛效果差或不能耐受的副作用；阿片转换的步骤：1.计算24h总量；2.计算等效剂量；3.根据疼痛控制情况决定实际用量；4.计算单次剂量。33阿片类药物之间的剂量换算阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表，换用另外一种阿片类药物时，仍然需要仔细观察病情并个体化滴定用药剂量药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡20mg60mg非胃肠道：口服=1:3可待因260mg400mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮15mg30mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg/h，q72h剂量=1/2×口服吗啡mg/d剂量阿片类药物剂量换算表34阿片类药物给药方式按时给药：是为了给患者提供持续的疼痛缓解；按需给药：用于那些伴无痛间期的间歇性疼痛（爆发痛）患者；患者自控镇痛：允许患者“一旦需要”即可自行推注阿片类药物（该装置的推注剂量通过医师设定的参数来控制）。35阿片类药物给药途径口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服366、盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）37奥施康定®片独特ACROCONTIN®控释技术：双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®38奥施康定®:快速吸收、持续释放MandemaJW,etal.BrJClinPharmacol199638%的奥施康定®保证46分钟即起效，快速镇痛，随后62%的药物持续释放12小时，因此能够持续镇痛39羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--与吗啡相比，对κ受体作用更强40奥施康定®对内脏痛疗效优于吗啡对于机械诱发性内脏痛，奥施康定®（μ和κ受体激动剂）的效果优于吗啡（μ受体激动剂）*与安慰剂相比#与吗啡相比食管扩张痛阈值（内脏）安慰剂奥施康定吗啡*0306090阈值改变（100%）020406080100120140分钟*#*#**#*Ref:Staahetal.Pain2006;123:28-3641结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛88.191.193.678.190.496.6020406080100120内脏痛骨转移痛神经痛皮肤粘膜痛混合痛其他疼痛有效率(%)奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref：2006年中国奥施康定上市后临床研究返回42奥施康定®片----剂量滴定方便快捷奥施康定达稳态时间：24-36小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整431.正常剂量使用过非甾体止痛药或解热镇痛药疼痛不能控制；2.疼痛数字分级法（NRS）评分4-6分；3.简易疼痛强度分级法(VRS)为２级。4.疼痛无法入睡或入睡后痛醒对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：44从10mgQ12h，开始如何应用奥施康定®治疗中至重度癌痛？初始剂量的确定：*第二、三阶梯镇痛药是指：弱阿片药，复合镇痛药（阿片药+NSAIDs或解热镇痛药未用过二、三阶梯镇痛药的患者可参考剂量转换表确定初始剂量已用二、三阶梯镇痛药的患者应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定45从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定Ⓡ12小时剂量的1/4-1/3每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加奥施康定Ⓡ的每次剂量TitrateIncreaseManageElevate奥施康定®剂量滴定遵循的TIME原则：如何应用奥施康定®治疗中至重度疼痛？*若经放化疗治疗，疼痛减轻，需要停用奥施康定，要按照：25-50%幅度逐渐减量到停用。46奥施康定®片——自始至终，全面镇痛奥施康定®片覆盖WHO二、三阶梯，自始至终，无需中途换药；１小时内快速起效，１２小时持续强效，满足快速及持续镇痛的双重需要；对各种性质的癌痛及非癌痛均有效；全球每年14,000,000次处方,是世界镇痛药的第一品牌。奥施康定®片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药477、癌痛特殊疼痛的处理48特殊疼痛的处理与炎症有关的疼痛—试用NSAIDs或糖皮质激素；不伴有肿瘤急症的骨痛—考虑NSAIDs或理疗等；神经压迫或炎症—试用糖皮质激素；神经病理性疼痛：阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁药、抗惊厥药和局部药物；合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师；预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变—试用放疗、激素或化疗。49止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药神经弛缓剂，糖皮质激素）双膦酸盐非药物治疗：放疗、手术骨转移疼痛治疗50药名剂量日限制量布洛芬400mgqid≤3.2g/d非诺洛芬200-400mgq4-6h≤3.2g/d舒林酸150-200mgbid≤400mg/d扑热息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和扑热息痛剂量5151难治性癌痛---神经病理性疼痛的处理阿片类药物仍应做为基础用药。