肺动脉高压2015-12

肺动脉高压定义诊断流程治疗进展结缔组织病相关肺动脉高压最新分类肺高血压定义肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（PCWP）才能诊断，对应英文为“pulmonaryarterialhypertension，PAH”。目前被划分为PH的第一大类。定义PH定义诊断PAH，除了上述PH的标准之外，尚需满足肺小动脉楔压≤15mmHg，肺血管阻力3Wood单位及心排血量正常或降低三个条件。原位血栓形成肺高血压遗传学机制内皮功能紊乱血管平滑肌K+通道障碍免疫学机制肺血管重构病因及发病机制1.动脉型肺动脉高压（PAH）1.1特发性肺动脉高压1.2遗传性肺动脉高压1.3药物和或毒素相关性肺动脉高压1.4疾病相关性肺动脉高压1.4.1结缔组织病1.4.2HIV感染1.4.3门静脉高压1.4.4先天性心脏病1.4.5血吸虫病1.5新生儿持续性肺动脉高压2.1收缩功能不全2.2舒张功能不全2.3瓣膜病2.4先天性获得性左室流入/流出道梗阻5.不明原因或多重机制引起的肺高压5.1血液学疾病：慢性溶血性贫血、骨髓增殖性疾病、脾切除术5.2系统性疾病：结节病、肺组织细胞增多症、肺平滑肌瘤病、神经纤维瘤、血管炎5.3代谢性疾病：糖原累积症、高雪病、甲状腺疾病5.4其他：肿瘤阻塞、纤维素性纵隔炎，慢性肾衰透析治疗、段性PH3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺高压3.1慢性阻塞性肺疾病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸障碍3.5肺泡低通气综合征3.6长期居住高原环境3.7肺发育异常1，肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤样增生症2.左心疾病相关性肺高压4.慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）结缔组织病患者先天性心脏病患者有家族史者肝硬化患者溶血性贫血患者服用减肥药物者HIV感染者遗传性毛细血管扩张症患者及亲属既往有静脉血栓史患者血吸虫感染过患者活动后气短（最常见）胸痛水肿慢性疲劳头晕或晕厥抑郁干咳雷诺现象肺部疾病史心脏病史结缔组织病史传染病史血液病史甲状腺疾病史血栓栓塞疾病史吸毒同性恋不洁性交史避孕药接触史减肥药接触史有毒油类接触史男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史对女性患者应询问有无习惯性流产史。家族史直系亲属有无类似病史；有无家族性静脉血栓栓塞史；有无遗传性毛细血管扩张症家族史。颈静脉充盈或怒张，下肢浮肿，紫绀。P2亢进及分裂三尖瓣区的收缩期反流杂音X线胸片心电图超声心动图肺功能的评价胸部CT睡眠监测肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验肺动脉造影肺血增多，肺门血管影增粗周围血管纤细右心房、右心室肥大肺动脉段突出PH可能超声心动诊断:推荐等级证据水平低TRV≤2.8m/s,PA收缩压≤36mmHg和无提示PH的额外参数ⅠB中TRV≤2.8m/s，PA收缩压≤36mmHg，但有提示PH的额外参数ⅡaCTRV2.9–3.4m/s,PA收缩压37-50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅡaC高TRV3.4m/s,PA收缩压50mmHg，伴或不伴提示PH的额外参数ⅠB运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查ⅢCGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度PA:肺动脉诊断肺动脉高压的金标准查明病情的严重性和判断预后确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效排除先天性心脏病其他检查血液学检查和免疫学检查腹部超声运动耐量胸部CT包括血常规、血生化、甲状腺功能检查，并且应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体。可以可靠地排除肝硬化和(或)门静脉高压客观的评估患者的运动耐量，对于判断病情严重程度和治疗效果有重要意义最常用的检查包括：6分钟步行试验和心肺运动试验肺部间质性病变，肺血管有无占位；分级距离I级300mII级300-375mIII级375-450mIV级450mX线胸片心电图超声心动图肺功能的评价胸部CT睡眠监测肺通气灌注扫描右心导管检查急性肺血管扩张试验肺动脉造影诊断及评估诊断流程病史/症状/体征怀疑肺高压无创性检查结果是否与PH相符寻找其他原因和/或重新检查考虑PH的常见原因是否病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、HRCT第2类:左心疾病？第3类:肺病和/或低氧所致？第2类或第3类：诊断证实与肺高压严重程度匹配与肺高压严重程度不匹配治疗原发病,并随访进展是是肺通气灌注扫描否节段性灌注缺损考虑其他原因否考虑第4类CTEPH考虑肺V闭塞/肺毛细血管瘤是考虑肺动脉高压可能，建议右心导管检查mPAP≥25mmHgPWP≤15mmHg寻找其他原因否是特殊检查项目肺V闭塞/肺毛细血管瘤结蹄组织病药物/毒物HIV感染先心病门脉性肺高压慢性溶血特发性肺动脉高压/遗传性肺动脉高压BMPR2，ALKI，内皮糖蛋白(HHT)，家族史体征、HRCT,ANA病史HIV检测查体/实验室检查血吸虫病,其他第5类CTEPH：慢性血栓性PH预后评估低危中危高危右心衰临床证据无无有症状进展无慢快晕厥无偶有反复WHO功能I、IIIIIIV6WMT400m165-400m165m心肺运动试验最高耗氧15L/min/kg最高耗氧11-15L/min/kg最高耗氧11L/min/kg血浆NT-proBNP300ng/ml300-1400ng/ml1400ng/ml心脏超声心房面积18cm2;无心包积液心房面积18-26cm2;有/少量心包积液心房面积26cm2;有心包积液血流动力学RAP8;CI2.5RAP:8-14;CI:2-2.4RAP14;CI2.0RAP:右心房压力。单位：mmHg；CI：心指数单位：L/(min*m2)WHO肺高压心功能分级26I级(轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。II级(轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。抗凝治疗利尿剂地高辛氧疗多巴胺和多巴酚丁胺选择性肺血管扩张剂CCBs：对急性肺血管扩张试结果阳性的患者应根据心率情况选择CCB靶向治疗药物前列环素类内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂Rho激酶抑制剂联合药物治疗其他*运动和康复训练避孕绝经期激素替代治疗旅行心理治疗预防感染康复训练择期手术指导一般治疗支持治疗血管扩张治疗*注：其他治疗包括一氧化氮吸入治疗、心律失常治疗、房间隔造瘘术和肺移植治疗-1一般治疗：详细询问病史调查有无危险因素对继发性肺动脉高压应明确原发病并给予及时有效地治疗治疗-2抗凝治疗特发性肺动脉高压患者应常规服用抗凝剂华法林；抗凝治疗是血栓栓塞性肺动脉高压的绝对适应症；其它类型肺动脉高压的抗凝治疗应与特发性肺动脉高压相似，但目前还未有大型临床试验证实；华法林治疗一般应使INR的目标值达到2-3。治疗-3利尿剂和低盐饮食对PH合并右室功能不全的患者，应给予低盐饮食；合理使用利尿剂以减轻心脏的前负荷。应避免利尿过度造成心输出量降低。治疗-4吸氧氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度＜90%。治疗-5正性肌力药物地高辛：心排血量＜4L/min或心脏指数＜2.5L/min/m2是绝对指征；另有右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。多巴胺：是重度右心衰（心功IV级）、急性右心衰患者的首选，起始剂量为2-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。治疗-6血管扩张剂钙离子拮抗剂（CCB）前列环素类药物内皮素受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂NO和精氨酸联合治疗钙离子拮抗剂：只有急性血管扩张实验阳性患者从CCBs治疗中获益；IPAH、DPAH、HPAH患者应当行急性肺血管扩张实验；对CCBs敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；急性肺血管扩张剂试验是评估每一位PAH患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCB，可以提高生存率。急性肺血管扩张剂试验阳性标准：1.mPAP至少下降10mmHg;2.mPAP至等于或少于40mmHg;3.不伴有心脏输出量下降。房间隔造口术(Ⅰ-C)和/或肺移植(Ⅰ-C)临床治疗效果不佳双药或三药序贯联合治疗(Ⅱa-B)#内皮素受体拮抗剂+++临床治疗疗效不佳继续CCB是血管反应阳性WHO心功能I-III级口服CCB(Ⅰ-C)持续有效(WHO–FCI-II)否急性血管反应试验(iPAHⅠ-C)(APAHⅡb-C)肺血管专科诊治中心(Ⅰ-C)一般治疗及支持治疗•避孕(Ⅰ-C)•预防流感和肺炎(Ⅰ-C)•康复训练(Ⅱa-B)•心理疏导(Ⅱa-C)•避免剧烈运动(Ⅲ-C)初始治疗WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣ安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦※，西地那非、吸入伊洛前列素、静滴依前列醇静滴依前列醇他达拉非他达拉非、皮下注射曲前列环素、吸入曲前列环素西他生坦※静滴伊洛前列素、静滴依前列醇安立生坦、波生坦、西地那非、西他生坦※、吸入或静滴伊洛前列素、他达拉非、皮下注射或静滴曲前列环素、初始联合治疗贝前列素血管反应阴性*保持动脉血氧分压≥8kPa(60mmHg)#WHO-FC心功能分级Ⅱ级时为Ⅱa-C※由于肝脏毒性，西他生坦已撤市•利尿剂(Ⅰ-C)•吸氧*(Ⅰ-C)•口服抗凝药物:iPAH、遗传性PAH及减肥药物相关性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)•地高辛(Ⅱb-C)CTD相关的PAH最常见于系统性硬化、混合性CTD及系统性红斑狼疮，其患病率分别为4.9%～38%、23%～29%和2%～14%。CTD相关PAH的治疗包括一般治疗、针对CTD的治疗、PAH靶向药物治疗和其他治疗。（主要为原发病治疗及常规的肺动脉高压治疗）