肺动脉高压与右心功能20110920

肺动脉高压与右心功能何建国中国医学科学院阜外心血管病医院肺动脉高压（一）定义（二）诊断标准（三）分类：美国和欧洲（四）危险分层：美国和欧洲（五）治疗流程：美国和欧洲（六）预后相关因素：右心功能是决定预后的根本因素一、定义指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征，最终导致心力衰竭，甚至死亡。二、诊断标准2009ACCF/AHA专家共识诊断标准：右心导管测量肺动脉平均压(mPAP)，静息状态下≥25mmHg。WHO分型第一大类肺动脉高压的诊断还需要满足：①肺毛细血管楔压,左房压或左室末压≤15mmHg。②肺血管阻力3Wood单位2009ESC/ERS诊断标准：毛细血管前肺动脉高压：肺动脉平均压≥25mmHg，PWP≤15mmHg，心输出量正常或降低，包括第I、III、IV、V类肺动脉高压。毛细血管后肺动脉高压：肺动脉平均压≥25mmHg，PWP15mmHg，心输出量正常或降低。包括第II类肺动脉高压。被动性：跨肺压差≤12mmHg反应性（不成比例性）：跨肺压差12mmHg三、分类分类（2009，ACCF/AHA专家共识）1.肺动脉高压(PAH)1.1.特发性(IPAH)1.2.家族性(FPAH)1.3.相关因素(APAH)1.3.1.结缔组织病1.3.2.先天性体-肺分流1.3.3.门静脉高压1.3.4.HIV感染1.3.5.药物/毒物1.3.6.其他：（甲状腺病、糖原蓄积症、高雪病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓增生异常、脾切除术）1.4.严重肺静脉或肺毛细血管病变引起的1.4.1.肺静脉闭塞症1.4.2.肺毛细血管瘤1.5.新生儿持续性肺动脉高压2.左心疾病引起的肺动脉高压2.1.左房或左室心脏疾病2.2.左心瓣膜病3.呼吸系统疾病和/或低氧引起的肺动脉高压3.1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）3.2.肺间质病变3.3.睡眠呼吸障碍3.4.肺泡通气不足3.5.慢性高海拔环境3.6.发育异常4.慢性血栓/栓塞性肺动脉高压4.1.肺动脉近端血栓栓塞4.2.肺动脉远端血栓栓塞4.3.非血栓性肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物等）5.其他类型肺动脉高压结节病，组织细胞增生症，淋巴管肌瘤病,肺血管受压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）分类（2009，ESC/ERSPH诊治指南）1.肺动脉高压(PAH)特发性肺动脉高压遗传性肺动脉高压BMPR2IIALK1,endoglin未知药物或毒物诱导的肺动脉高压相关性肺动脉高压–结缔组织病–HIV感染–门脉高压–体循环-肺循环分流–血吸虫病–慢性溶血性贫血1′肺静脉闭塞病和/或肺毛细血管瘤2.左心疾病引起的肺动脉高压收缩功能不全舒张功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相关性肺动脉高压慢性阻塞性肺疾病间质性肺病其他限制性和阻塞性肺疾病睡眠呼吸障碍支气管-肺发育不良长期高原暴露发育异常4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.不明原因或者多重机制引起的肺动脉高压血液性疾病骨髓增殖性疾病，脾切除系统性疾病结节病，肺郎氏细胞增多症，淋巴管肌瘤病，神经纤维瘤，血管炎代谢性疾病糖元累积症，高雪氏病，甲状腺病其他：肿瘤阻塞，纤维素性纵膈炎，血液透析的慢性肾衰四、危险分层ACCF/AHA2009ExpertConsensus危险分层五、治疗流程ESC/ERSGUIDELINES危险分层2009ACCF/AHAPAH治疗规范注：ERAs:内皮素受体拮抗剂PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂抗凝±利尿±吸氧±地高辛急性血管扩张试验口服CCB持续反应性阳性继续CCB治疗是否低危高危ERAs或PDE-5(口服)依前列醇或曲前列环素（静脉注射）伊洛前列素（吸入）曲前列环素（皮下）阴性重新评估：考虑联合治疗试验性方案依前列醇或曲前列环素（静脉注射）伊洛前列素（吸入）ERAs或PDE-5(口服)曲前列环素（皮下）房间隔造口术肺移植McLaughlinVV,etal.PublishedonlinebeforeprintMarch30,2009.2009年ESC/ERSPAH治疗规范避孕(I-C)预防流感及肺炎球菌感染(I-C)康复督导(IIa-B)心理社会支持(IIa-C)避免过度运动(III-C)利尿剂（I-B）吸氧（I-C）抗凝：IPAH，遗传性PAH及食欲抑制剂相关性PAH(IIa-C)APAH(IIb-C)地高辛(IIb-C)常规支持治疗转诊至专科门诊急性肺血管扩张试验(I-CIPAH)(IIb-CAPAH)阳性阴性WHO功能分级I-III级CCB（I-C）持续反应性WHO功能分级I-II级继续CCB治疗贝前列素IIb-B安贝生坦，波生坦司他生坦，西地那非，他达拉非吸入/静脉注射伊洛前列素皮下注射/静脉注射/吸入曲前列素启动联合治疗静脉注射伊洛前列素静脉注射曲前列素司他生坦IIa-C他达拉非皮下注射/吸入曲前列素他达拉非I-B静脉注射依前列醇安贝生坦，波生坦司他生坦，西地那非静脉注射依前列醇吸入用伊洛前列素安贝生坦波生坦西地那非I-AWHO功能分级IV级WHO功能分级III级WHO功能分级II级推荐证据初始治疗临床反应性不佳临床反应性不佳序贯联合治疗(II-aB)§ERAProstanoids+PDE-5I++房间隔造口术(I-C)和/或肺移植(I-C)注：§:对于WHO功能分级为II级的患者证据为IIa-CERA:ERAs:内皮素受体拮抗剂Prostanoids:前列环素类药物PDE-5：5磷酸二酯酶抑制剂GalièN,etal.EurHeartJ.2009Aug27.[Epubaheadofprint].2009年ESC/ERSPH治疗规范六、肺高压预后相关因素与潜在病因相关药物治疗影响预后与预后相关的临床因素人口学特征；血流动力学；对血管扩张剂的反应；心脏超声；运动耐力；心电图；WHO功能分级；生物标志物；肺功能试验*右心功能是决定预后的根本因素与病情及预后相关的指标及参数收缩功能指标RVEF右心室面积变化指数三尖瓣环收缩期运动幅度右室心肌工作指数血流动力学指标右房压心指数最大压力-时间变化值(dP/dtmax)压力-容积测量相关指数心室顺应性前负荷补充每搏功舒张期充盈组织多普勒指标等容收缩/舒张加速度等容收缩/舒张速率右心室扩张与左室腔相比，右室相对或绝对扩张右心房大小三尖瓣返流心电生理指标心律失常刺激诱导的室性心动过速QRS间期神经激素及细胞因子BNP去甲肾上腺素内皮素肿瘤坏死因子Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,2008,117:1717-31右心功能与肺动脉高压预后右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。目前肺动脉高压的治疗靶点主要是针对肺血管结构本身，而忽视对右心心肌结构和功能的评价与处理。把右心--肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。七、右心衰竭（一）右心的重要性（二）右心的解剖学特点（三）右心的生理学特点（四）右心衰竭的病理生理与病理解剖特点（五）右心衰竭的诊断（六）右心衰竭的治疗（一）右心的重要性Furey等人总结出右心室的重要功能是：维持体循环静脉压在较低水平和避免相关组织器官充血水肿，以及在心血管系统应激状态下，右心室在保证肺灌注的同时完成上述功能。（一）右心的重要性心衰的流行情况•美国心衰患者5000,000人•每年新发病400,000人•2007年中国心衰患者4200,000人•无右心衰竭的详细资料右心衰竭（RHF）对生存的影响•右心功能不全是肺动脉高压等许多心脏疾病预后的重要影响因素；•肺栓塞或心脏外科手术后急性RHF危及生命；•把右心--肺循环作为一个整体来探索肺动脉高压的诊疗措施是未来的发展方向。扩张性心肌病和缺血性心肌病患者的生存曲线Group1:正常PAP/正常RVEF（n=73）；Group2:正常PAP/降低RVEF（n=68）；Group3:增高PAP/正常RVEF（n=21）；Group4:增高PAP/降低RVEF（n=215）。Brieke,A.andD.DeNofrio(2005).CoronArteryDis16(1):5-11.增加后负荷对右室和左室功能的影响ChinKM,KimNH,RubinLJCoronArtDis2005;16:13–18.左右心腔短轴观a肺动脉压力正常b肺动脉高压患者ChinKM,KimN,RubinLJ.CoronArteryDis2005;16:13-18.正常压力超负荷Diastolepressureoverload（二）右心的解剖学特点右心特殊的解剖：•右心包括右心房和右心室；•右心房为不规则的六面卵圆体；•右心室为不规则几何形状，分为窦部、肉梁化部和圆锥部，三部分会合处为膜部间隔；•界脊分隔右室流入道和流出道；•右室心肌厚度是左室壁的1/3；•收缩期室间隔向左运动；•右心主要由RCA供血，部分由LCA供血；•传导系统发自于右心，主干也在右心。（二）右心的生理学特点右心特殊的生理功能：•右心接受静脉血；•右心房容量大于左心房，静水压低于左心房；•右心室的收缩压（25mmHg）约为左心室收缩压（120mmHg）的1/6；•右心室搏出功仅为左心室的1/4，因为肺血管阻力是体循环的1/10；•右室顺应性好，易耐受前负荷的增加，不易耐受后负荷的增加，右室舒张功能与肺动脉压力相关；•RCA在收缩期和舒张期持续灌注右室心肌；（三）右心衰竭的病理生理与病理解剖特点１.各种致右心衰竭的病因导致右心室心肌直接损伤、右心室容量超负荷、右心室压力超负荷和心室间相互影响。２.右心收缩功能不全正常右心射血分数40％～76％３.右心舒张功能不全（四）右心衰竭（RHF）CanJCardiolVol25No2February2009（四）右心衰竭定义：由于收缩和/或舒张功能障碍（右室充盈压可能正常或不正常）使右心输出量降低不能满足机体的需要所导致的临床综合症。右心衰竭可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存。（四）右心衰竭RHF的病因后负荷增加（肺动脉高压、左心衰竭）右室心肌病、右室心肌梗死、限制性心肌病右心瓣膜性心脏病先天性心脏病（外科术后残留畸形）类似RHF的疾病（缩窄性心包炎）原发疾病容积/压力负荷左室衰竭成人呼吸窘迫综合症大面积肺栓塞羊水栓塞机械性机械通气其它败血症心脏原因心肌病——缺血扩张性瓣膜反流（三尖瓣/肺动脉瓣）三尖瓣撕裂（创伤性/感染性）慢性疾病失代偿阶段呼吸系统疾病肺源性心脏病——间质性肺病慢性阻塞性肺病睡眠呼吸暂停和肺泡低通气肌肉衰弱神经系统疾病脊髓灰质炎侧索硬化肌营养不良结缔组织病混合性结缔组织病系统性红斑狼疮原发性硬化症类风湿性关节炎心脏原因成人先天性心脏病失代偿心内分流心肌病——缺血扩张性急性右室功能障碍的原因（四）右心衰竭RHF的症状•液体潴留腹水、外周水肿、全身性浮肿•活动耐力降低和疲乏心输出量降低、舒张和收缩功能障碍•低血压尤其是伴随房性和室性心律失常、心输出量降低（四）右心衰竭RHF的体征•颈静脉压升高•骶部或外周凹陷性水肿•肝脏增大、肝区触痛和腹水•胸骨左缘扪及抬举性搏动•P2延迟、增强•胸骨左缘低调的递减型杂音（肺动脉压力不高时）•高调的GrahamSteell杂音（肺动脉高压时）•胸骨左下缘三尖瓣反流性杂音•S3评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。目前，评价右心功能的技术主要包括：超声心动图放射性核素显像心脏磁共振计算机断层扫描生物标志物右心导管术及压力容积环（四）右心衰竭（五）右心功能评价方法超声心动图心脏磁共振放射性核素显像生物标志物右心导管术及心室造影评价右心功能的技术要落后于左心功能评价技术。由于右室复杂的几何形状和其位于胸骨后的位置，使得传统的超声心动图技术很难获取连贯、可再现图像。大部分测量心室收缩和舒张的指标都是假