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妊娠滋养细胞疾病目的要求•掌握葡萄胎的诊断、处理和随访。了解自然转归特点•熟悉侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌的病理、临床表现、诊断、治疗和随访妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病,根据组织学可分：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌(绒癌)胎盘部位滋养细胞肿瘤后三者又统称妊娠滋养细胞肿瘤根据病变范围再分：无转移妊娠滋养细胞肿瘤（病变局限于子宫）转移性滋养细胞肿瘤（病变出现在子宫以外）•第一节妊娠滋养细胞的发育与分化•人类妊娠滋养细胞是由胚胎最外层的细胞，即胚外层细胞演化而来，在孕卵着床时，囊胚最外层与子宫内膜接触的一层扁平细胞演变为细胞滋养细胞—受精后分化—合体滋养细胞，两种细胞因出现于绒毛形成以前成绒毛前滋养细胞。•合体滋养细胞位于细胞滋养细胞与子宫脱膜之间，相互融合—细胞团—合体滋养细胞柱，细胞滋养细胞侵入合体滋养细胞柱内—初级绒毛—2周胚外中胚层长入合体滋养细胞—次级绒毛—合体滋养细胞柱之间的腔隙演变绒毛间隙—绒毛•绒毛：1、内层-间质2、外层为滋养层①细胞滋养细胞②合体滋养细胞•位于绒毛表面的滋养细胞称绒毛滋养细胞，而位于其他部位的滋养胞称绒毛外滋养细胞。•细胞滋养细胞的分化形式有两种，位于绒毛表面的细胞滋养细胞直间分化为合体滋养细胞。位于绒毛外与胎盘床相连的锚定绒毛部位的细胞滋养细胞则分化为中间型滋养细胞1、葡萄胎形成与绒毛滋养细胞异常有关2、绒癌形成与绒毛前滋养细胞异常有关3、胎盘部位滋养细胞肿瘤形成与种植部位中间型滋养细胞异常有关妊娠滋养细胞由胚胎胚外层细胞演化而来，可分为⑴细胞滋养细胞、⑵合体滋养细胞⑶中间型滋养细胞。细胞滋养细胞为滋养干细胞：具有增殖活性的分化能力；合体滋养细胞为分化成熟的细胞：能合成各种妊娠相关激素及完成母胎间物质交换；中间型滋养细胞：具有种植和侵袭能力。当滋养细胞增生和侵袭超过一定限度时，便可形成各种滋养细胞疾病。葡萄胎妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串，行如葡萄，又称水泡状胎块（hydatidiformmole)可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。相关因素：确切原因尚未完全清楚，已取得一些重要进展。1、完全性葡萄胎（completehydatidiformmole)亚洲拉丁美洲国家的发生率较高，北美欧洲国家发生率较低。居住在北非和东方国家的犹太人后裔的发生率是居住在西方国家的2倍。我国浙江省最高，1.39次/1000次，山西省最低，0.29/1000次。营养状况：饮食中缺乏维生素A及前体胡萝卜素和动物脂肪者发生率显著生高。年龄：大于35岁和40岁的妇女妊娠时葡萄胎的发生率分别是年轻妇女的2倍和7.5倍。小于20岁发生率也显著升高。其原因可能易发生异常受精有关。前次妊娠葡萄史一次、二次，再次妊娠发生葡萄胎的机率分别1%、15%-20%细胞遗传学：完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，其中90%为46XX，另有10%的核型为46,XY,认为是由一个空卵分别和两个单倍体精子（23,X和23,Y）同时受精而成。2部分性葡萄胎（partialhydatiformmole)发生率远低于完全性葡萄胎相关因素：1不规则月经2前次活胎妊娠为男性3口服避孕药大于4年但与饮食因素无关•部分葡萄胎其核型90%以上为三倍体，如胎儿同时存在其核型也为三倍体。最常见69XXY，其余69XXX或69XYY。•已经证明：完全性及不完全性葡萄胎的主要原因均是由多余的父源基因物质造成滋养细胞增生的。病理：1、完全性葡萄胎大体：形如串串葡萄，直径数毫米至数厘米不等，充满整个宫腔。镜下：①可确认胚胎或胎儿组织缺失②绒毛水肿③弥漫性滋养细胞增生。④种植部位滋养细胞呈弥漫和显著的异型性。2部分性葡萄胎：大体：部分绒毛变为水泡，常和并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡，常伴发育迟缓或多发性奇形。镜下：①有胚胎或胎儿组织存在。②局限性滋养细胞增生。③绒毛大小及水肿程度明显不一。④绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见明显的滋养细胞包函体。⑤种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性。完全性和部分葡萄胎形态学和核型、病理和临床特征比较•完全性葡萄胎部分葡萄胎胚胎或胎儿组织缺乏存在绒毛间质水肿弥漫局限，大小程度不一滋养细胞增生弥漫轻-重度局限轻度-中度滋养细胞异型性弥漫明显局限轻度扇贝样轮廓绒毛缺乏存在核型双倍体三倍体90%,四倍体诊断葡萄胎妊娠易误诊为流产子宫大小50%大于停经月份小于停经月份黄素囊肿15%-25%少并发症＜25%少GTN6%-32%﹤5%临床表现：完全性葡萄胎：1、停经后阴道出血：量多少不定，时多时少，时出时停，反复发作，逐渐增多。反复阴道出血-贫血-继发感染、大出血-休克-死亡2、子宫异常增大变软：约半数以上大于停经月份3、腹痛：阵发性下腹痛常发生于阴道出血前。若卵巢黄素囊肿扭转或破裂可出现急腹痛。4、妊娠呕吐：症状严重，持续时间长，可致水电解质平衡紊乱。5妊娠期高血压疾病征象：孕24周前出现高血压，水肿，蛋白尿。6卵巢黄素化囊肿双侧或单侧，大小不等，表面光滑，活动度好，囊壁薄，囊液清亮.水泡状胎块清除后2-4个月自行消退。7甲亢征象：因HCG有弱的促甲状腺活性，少数可出现甲亢征象（7%），但突眼症少见，葡萄胎清除后，症状可迅速消失。2、部分性葡萄胎：有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻，有时较难鉴别，须刮宫后经组织学甚至遗传学检查方能确诊。自然转归：葡萄胎排空后HCG消退规律对预测自然转归非常重要。首次降至正常的平均时间为9周，最长不超过14周。葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤。完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯的几率约15%。发生远处转移的几率约4%。高危因素：1.HCG＞100000u/l2.子宫明显大于相应孕周3.卵巢黄素化囊肿直经﹥6cm4.年龄＞40岁5.重复葡萄胎诊断：1病史、症状停经后不规则阴道流血,腹痛,妊娠呕吐严重且出现时间较早2查体子宫大于停经月份，软,子宫孕5月大尚不能触及胎体，无胎心，无胎动。3阴道排出物中见葡萄样水泡组织。辅助检查•1、超声检查子宫明显大于停经月份无妊娠胎囊或胎心搏动,呈“落雪状”“蜂窝状”，可见子宫动脉血流丰富，肌层内无血流或仅稀疏血流信号。多普勒胎心测定无胎心音2、绒毛膜促性腺激素(HCG)测定血清中HCG通常高于相应孕周正常妊娠值.3、流式细胞测定完全葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体鉴别诊断•1.流产•2.双胎妊娠•3.羊水过多处理：1、清宫一经确诊，及时清除。一般采用吸宫术，术时应注意避免出血过多，子宫穿孔，感染。1术前准备：（1）详细了解一般情况，T、P、BP、注意有无休克、子痫前期、甲状腺功能亢进、水电解质紊乱及贫血，积极对症治疗合并症，情况稳定再行清宫术，不宜久等。（2）备血：保证静脉通路开放，做好输血准备。（3）阴道分泌物培养及药敏。术中注意事项：（1）充分扩张宫颈管。（2）选用大号吸管，一般用8号管。（3）出血多时可用催产素静脉点滴（10u加入5%葡萄糖液500ml中），或先用5u静脉推注，继静脉点滴。但应在宫口已经扩大，开始吸宫后使用，以免宫口未开，子宫收缩，将葡萄胎组织挤入血管。（4）手术操作力求轻柔。因葡萄胎子宫极软，易发生穿孔。3术后处理：1仔细检查吸（刮）出物的数量，血量，葡萄粒的大小，密切观查阴道流血量。2将宫内吸出物与宫壁刮出物分别送病理检查，以了解滋养细胞实际增生程度。3预防感染。2、黄素化囊肿大多数在葡萄胎清除后能自然消退，无需处理。如发生扭转，及时手术探查。3、预防性化疗肿瘤专家看法不一。协和医院的分析：•年龄大与35岁，•子宫明显大与停经月份，•血HCG＞106IU/L•病理滋养细胞增生明显，随诊不便者。•预防性化疗一般只用一种药物，化疗药物的用量应为治疗用药的低限，清宫后2-3天开始。一疗程后HCG尚未恢复正常，应重复化疗，到完全正常为止。4、子宫切除术子宫穿孔的处理吸宫开始不久发现穿孔，立即停止阴道操作，剖腹探查。如在葡萄胎块已基本吸净后发现穿孔，停止操作，严密观查。待1-2周后再决定是否再次吸宫。疑有内出血及早开腹探查。子宫切除术单独子宫切除只能去除葡萄胎侵入子宫肌层局部危险，而不能预防子宫外转移的发生，所以不做常规处理。对于年龄较大、无生育要求者可行全子宫切除术，但应保留两侧卵巢。预后葡萄胎属良性滋养细胞疾病，但可能发生各种并发症如大出血，感染，肺栓塞及恶变等。预后亦非完全良好。预防1加强计划生育：采取计划生育措施有可能减少葡萄胎的发生率。2葡萄胎清宫术后定期追综检查，因有10%-20%的患者可能发展为恶性滋养细胞肿瘤。随访:1、HCG测定,清宫后每周查尿（血）HCG一次，直至降至正常值。以后每2周或每4周查一次，3个月后每月或每2个月查一次，至6个月或一年，以后每半年或一年复查一次。共随访2年.2、注意月经是否规则,有无异常阴道流血,有无咳嗽可咯血及其他转移灶.检查项目：血（尿）HCG妇科检查胸片B超CT3注意避孕：严格避孕一年，避孕方法以工具为宜，首选避孕套，也可口服避孕药，不宜放置宫内节育器。练习题•完全性葡萄胎与部分性葡萄胎鉴别（核型、镜下特征及主要病理）•葡萄胎的临床处理•随访（其中定期HCG测定最重要）