深部厌氧菌感染的抗生素应用

厌氧菌感染林东昉复旦大学附属华山医院抗生素研究所厌氧菌分类革兰阳性球菌革兰阴性球菌革兰阳性杆菌产芽孢非产芽孢革兰阴性杆菌临床常见的厌氧菌*脆弱拟杆菌组（尤其是脆弱拟杆菌）产黑色素拟杆菌及卟啉单孢菌属具核梭杆菌消化链球菌属产气荚膜梭菌、多枝梭菌*上述病原菌约占临床感染的2/3正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧）上呼吸道鼻腔洗液103~1043~5:1唾液108~1091:1牙表面1010~10111:1牙缝1011~10121000:1消化道胃102~1051:1小肠102~1041:1回肠104~1071:1结肠1011~10121000:1女性生殖系宫颈内膜108~1093~5:1阴道108~1083~5:1发病机理厌氧菌感染常为内源性，即自身菌群造成的感染梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理厌氧菌易感因素一般厌氧环境糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物脾切除胶原血管疾病血管供血不足阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染烧伤异物钙盐厌氧菌所致感染厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染胸腔、腹腔、盆腔和SSTI为多见，占感染的70%~93%，但1/3~2/3为混合感染厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染胸腔肺部感染腹腔内感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿糖尿病足感染50%90~100%75%50~90%50~75%50~80%85~95%中枢神经系统感染脑脓肿：厌氧菌20-40％脑膜炎：仅约占1％左右其他硬膜下硬膜外脓肿化脓性血栓性静脉炎呼吸道感染上呼吸道感染口腔及附属结构感染咽、扁桃体及周围感染鼻窦炎、中耳炎、乳突炎胸腔内感染吸入性肺炎肺脓肿脓胸腹腔内感染肝脓肿：40％～60％胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达20％阑尾炎：脆弱拟杆菌占25％～90％肠道感染：其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎诊断厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果病原学诊断厌氧菌的分离培养鉴定气相色谱（与离子色谱）分析免疫学检测及其他DNA探针PCR检测厌氧菌感染的线索损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎感染继发于人或动物咬伤组织或渗出物中有气体组织坏死、坏疽、脓肿形成化脓性血栓性静脉炎恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）AG、SMZco、早期FQ、氨曲南、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗治疗抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施治疗原则破坏厌氧环境局部病灶清除清除坏死组织解除梗阻选择合适的抗菌药物根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗病原菌不明时，进行经验治疗选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血积极治疗原发病常用抗厌氧菌药物几乎总有抗厌氧菌活性甲硝唑、替硝唑氯霉素碳青霉烯类BL/BLI通常有抗厌氧菌活性头霉素类林可酰胺类广谱青霉素呈现不同的抗厌氧菌活性青霉素氧头孢烯类、个别头孢菌素四环素万古霉素大环内酯类FQs硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌，NSF-GPR如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障消除半衰期5-10h毒性低，对正常菌群影响小适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药氯霉素抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好组织浓度高，易透入脑脊液对正常菌群影响小骨髓抑制作用适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染碳青霉烯类常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧GPC、梭菌属等）适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染各种免疫缺陷患者感染下呼吸道感染等严重院内感染需氧菌及厌氧菌混合感染多重耐药GNB感染PRSP感染细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）BL/BLI抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效AM/CLAM/SBTC/CLPIP/TAZCPZ/SB适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染头霉素类常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对GNB及GPC的抗菌活性与2nd头孢相仿对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用对GNB产生的ESBLs稳定适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌与厌氧菌混合感染林可酰胺类临床应用品种：林可霉素、克林霉素对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障长期应用易引起艰难梭菌肠炎适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染混合GNB感染时，应联合应用AG青霉素类青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素氨苄西林、阿莫西林与青霉素相似羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和CNS感染替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达25%广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物氟喹诺酮类第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧氟沙星第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如加替沙星、莫西沙星、克林沙星等大环内酯类为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等适用于口咽部厌氧菌感染沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素糖肽类常用品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁对艰难梭菌具活性口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎假膜性肠炎病原菌：艰难梭菌治疗首选：甲硝唑口服次选：万古霉素口服厌氧菌感染的预防（1）原则避免引起组织厌氧环境形成的情况防止正常厌氧菌群进入伤口、体腔应用抗毒素（破伤风抗毒素）预防迁徙扩散（如肺脑）避免引起组织厌氧环境形成彻底清创、去除坏死组织去除异物闭合死腔重建良好血供良好的外科技术厌氧菌感染的预防（2）预防引入厌氧菌清洗（淋浴、冲洗）消毒剂（碘、过氧化氢、苯扎氯铵）抗生素（局部、肠道、全身）避免吸入隔离外科病房避免长时间生产内镜检查需轻柔避免腹股沟静脉插管THANKYOU！