XXXXCME-下呼吸道感染流行病学及耐药带来的挑战

下呼吸道感染流行病学及耐药带来的挑战肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见非典型病原体的检出率逐渐增多何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113国内CAP流行病学9.2%10.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染肺炎链球菌和非典型病原体为主要致病菌N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年－2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算国内CAP流行病学-混合感染20.6520.9846.8911.48单细菌感染未检出混合感染单非典型病原体感染细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.此后许多国家和地区都分离出PRSP,而且其发生率逐年增加1967年,澳大利亚悉尼医院首先从1例低丙种球蛋白血症患者痰液中分离出PRSP*1977年,南非亦报道了PRSP*PRSP:青霉素耐药肺炎链球菌CAP的病死率CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高在美国居第7位1，30-40%CAP患者需要住院治疗2我国多项研究显示老年人罹患肺炎后病死率非常高，为5-13%，80岁以上者更高达15.4%31。MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:27–722。HobanDJetal.ExpertRevAntiinfectTher.2006;4:973-980.3。黄海辉等。中国感染与化疗杂志。2007年第7卷第4期第304页-308页PNSSP对CAP成年住院患者短期病死率影响的系统回顾和荟萃分析研究研究背景：青霉素耐药对CAP预后的影响仍存在争议，探讨青霉素耐药和CAP患者短期病死率之间的相关性研究方法：通过Medline、近期期刊目次报道及Embase数据库，搜集2005年1月前合适的文献，获取了以所有语种发表的研究。采用随机效应模型进行荟萃分析Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798研究设计Embase:全球最大的生物医学与药理学文献数据库确定符合条件文献程序流程1144篇被选文献25篇完整文献33篇完整文献12篇完整文献最终符合入选标准1119篇文献因标题和摘要与入选标准不符被排除981篇文献因无关联被排除120篇文献因无病死率结果被排除18篇文献因研究人群为儿童被排除来自参考文献的8篇文献21篇文献因不符合入选标准而被排除PNSSP与病死率关系Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PSSP因素非PSSP因素0.76(0.49-1.17)Pallaresetal,19951.31(0.92-1.86)Yiglaetal,19951.29(0.42-3.92)2.83(0.80-10.06)1.02(0.65-1.62)1.99(0.74-5.33)1.53(1.11-2.11)合计1.31(1.08-1.59)Jehletal,19951.50(1.03-2.19)研究Ewigetal,1999Sangthawanetal,2003Pallaresetal,2002Yuetal,2003Aspaetal,2004Falcoetal,2004Songetal,2004RR95%Cl1.91(1.08-3.38)1.14(0.58-2.21)PNSSP死亡数/总数PSSP死亡数/总数28/20248/26333/11674/3403/75/158/493/5222/12950/3007/195/2745/19590/59842/22950/40916/6623/18118/12813/105222/1140361/22900.20.5250.111095%CIPISP与病死率关系0.20.5250.79(0.50-0.125)Pallaresetal,19951.33(0.87-2.03)Yiglaetal,19951.29(0.42-3.92)2.17(0.40-11.85)1.38(0.79-2.42)2.22(0.84-5.89)1.51(1.03-2.21)合计1.34(1.13-1.60)PSSP因素非PSSP因素Jehletal,19951.50(0.99-3.46)研究Ewigetal,1999Sangthawanetal,2003Pallaresetal,2002Yuetal,2003Aspaetal,2004Falcoetal,2004Songetal,2004RR95%Cl1.85(0.99-3.46)0.96(0.40-2.27)Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PISP死亡数/总数PSSP死亡数/总数22/15348/26320/6974/3403/75/152/163/5212/5250/3007/175/2727/11990/59830/16450/40912/5123/1817/5913/105142/707361/22900.111095%CIPRSP与病死率关系0.67(0.30-1.48)Pallaresetal,19951.27(0.77-2.10)3.15(0.85-11.74)0.78(0.41-1.46)0.85(0.06-11.88)1.57(1.01-2.46)合计1.29(1.01-1.68)PSSP因素非PSSP因素Jehletal,19951.51(0.85-2.68)研究Ewigetal,1999Sangthawanetal,2003Pallaresetal,2002Yuetal,2003Aspaetal,2004Falcoetal,2004Songetal,2004RR95%Cl2.10(0.83-5.28)1.29(0.61-2.71)Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PRSP死亡数/总数PSSP死亡数/总数6/4948/26313/4774/3406/333/5210/7750/3000/25/2718/7690/59812/6550/4094/1523/18111/6913/10580/433356/22750.20.5250.111095%CIPNSSP导致肺炎病死率明显升高19.4%20.1%18.5%15.8%15.7%15.6%0%10%20%30%P=0.006病死率(%)P=0.001P=0.04PSSPPNSSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275PNSSP：青霉素不敏感肺炎链球菌Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PNSSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%PNSSP与病死率相关小结PNSSP组、PISP组、PRSP组与PSSP组比较，全因病死率的相对危险度比值分别为1.31(95%CI，1.08-1.59)，1.34(95%CI，1.13-1.60)和1.29(95%CI，1.01-1.66)在校正了年龄合并症和疾病严重程度等因素的6项研究中，PNSSP组的病死率与PSSP组病死率相对危险度比值为1.29(95%CI，1.04-1.59)研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSSP病死率比PSSP病死率高出30%同样，PRSP病死率较PISP更高•可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798重视PNSSP的流行病学的意义1.国际和国内的PRSP流行病学是否一致？2.哪几种抗菌药物的使用与PRSP耐药趋势相关性更高？临床值得思考的问题美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙35%加拿大8.6%法国38.7%全球PNSSP的发生率芬兰11%瑞士3%张璟中华医院感染学杂志2007年第17卷第4期PihlajamäkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%中国?中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势2.322.724.513.123.9230102030405020002002-20032005-2006PISPPRSPN=214N=564N=417王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页耐药率(%)(年)老年患者PNSSP耐药率更高9.1%15.4%20.4%20.5%28.8%32.2%29.7%0%5%10%15%20%25%30%35%6-1415-2930-4445-5960-7475-8990P﹤0.05PNSSP耐药率(%)MaugeinJetal.ORIGINALARTICLE.2003;280-8N=22N=39N=98N=122N=201N=258N=64(岁)美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙35%加拿大8.6%中国142.76%法国38.7%我国PNSSP的发生率与国外基本相似芬兰211%瑞士3%张璟中华医院感染学杂志2007年第17卷第4期PihlajamäkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%PRSP对头孢菌素与莫西沙星敏感性比较57.5%68.8%96.2%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%头孢克洛头孢丙烯莫西沙星敏感性(%)N=80N=80N=80随着PRSP耐药性增加，PRSP对头孢克洛、头孢丙烯均耐药，对于莫西沙星敏感王辉等。中华检验医学杂志2006年10月第29卷第10期。873-877。PRSP对莫西沙星的敏感率高100.0%100.0%100.0%0.0%51.5%100.0%10.5%87.8%100.0%0%20%40%60%80%100%120%PSSPPISPPRSP莫西沙星头孢克洛头孢丙烯张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168敏感率(%)β-内酰胺类交叉耐药(我国9家医院)PSSP:青霉素敏感肺炎链球菌;PISP:青霉素中介肺炎链球菌;PRSP：青霉素耐药肺炎链球菌抗菌药物PSSP(N=219)R%MIC范围PISP(N=96)R%MIC范围