病历书写

病历书写（Caserecord）一、病历的基本概念诊断学所谓病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切片的资料总和的通称。一、病历的基本概念诊断学病历的实质是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗护理等全部医疗活动收集的资料所形成的全部真实记录。二、书写病历的意义诊断学（一）是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。（二）是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。（三）是医院进行科学研究、学科发展以及流行病学调查的重要资料。三、书写病历的要求诊断学（一）内容应客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态改变及相关的一切资料。（二）按规定的内容书写，各种表格填写应完整，填写楣栏和页码。三、书写病历的要求诊断学（三）使用蓝黑、碳素墨水书写。（四）进修人员经认定后可书写病历。（五）实习医师、毕业第一年的住院医师书写的住院病历，须上级医师签名。（六）书写应当使用中文和医学术语。三、书写病历的要求诊断学（七）门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。（八）住院病历、入院记录应在24小时内完成。（九）急救患者抢救完毕后及时补写。三、书写病历的要求诊断学（十）疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应规范。（十一）各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明到时、分，采用24小时制和国际记录方法。四、住院病历书写诊断学住院病历又称为“大病历”或“完整病历”，其内容系统而完整，要求在病人入院后24小时内完成。一般均由实习医师进行书写。四、住院病历书写诊断学病史部分辅助检查体检部分一般项目摘要诊断组成要素四、住院病历书写诊断学姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯现住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度一般项目：四、住院病历书写诊断学主诉：为患者感受最痛苦或最明显的症状和体征。高度的概括性（部位、性质）准确的时间性（从前向后回顾）语言的简练性（不超过20个字）四、住院病历书写诊断学现病史：是病史中的主体部分。应紧紧地围绕主诉来展开。病情的全过程。发生、发展、演变和诊治经过。阳性症状和有意义的隐性症状。目前的一般情况内容四、住院病历书写诊断学既往史：内容既往的健康情况和过去曾经患过的疾病。各种传染病。外伤手术。预防注射。物质过敏。四、住院病历书写诊断学系统回顾：头颅五官内分泌与代谢呼吸系统造血系统心血管系统肌肉关节消化系统神经系统泌尿生殖精神状态四、住院病历书写诊断学个人史：社会经历（出生地、居住地等）职业及工作条件习惯与嗜好（烟、酒等）冶游情况四、住院病历书写诊断学婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄配偶的健康情况性生活情况夫妻关系等四、住院病历书写诊断学月经史：初潮年龄，经期和天数经量与颜色其他情况：如痛经、白带等初潮年龄行经期（天）月经周期停经或绝经记录方法：四、住院病历书写诊断学家族史：双亲情况兄弟姐妹情况子女情况有无遗传性疾病四、住院病历书写诊断学体格检查部分体温、脉搏、呼吸、血压测量要准确书写要规范单位要标准生命体征：四、住院病历书写诊断学体格检查部分一般状况：发育情况，体型，营养状况，表情，病容，体位，有无异常姿势与步态，神志是否清楚，查体是否合作。四、住院病历书写诊断学体格检查部分皮肤粘膜：全身皮肤色泽、湿度、温度及弹性，有无皮疹、皮下结节、皮肤脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌及水肿，有无瘢痕、肿块、色素沉着、溃疡及皮下气肿。四、住院病历书写诊断学体格检查部分淋巴结：全身表浅淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、颌下、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟及腘窝部）有无肿大。四、住院病历书写诊断学体格检查部分头部：头发色泽、疏密、有无脱发及斑秃。头皮色泽，有无压痛、肿块及疤痕。头颅外形，运动有无异常。四、住院病历书写诊断学体格检查部分眼睛：眉毛有无脱落、倒睫。眼睑有无水肿、内翻、下垂及闭合障碍。结膜有无充血、苍白、出血点、水肿、颗粒及滤泡。眼球有无明显突出或下陷，运动自如，无眼球震颤、斜视或复视。四、住院病历书写诊断学体格检查部分眼睛：眉毛、眼睑、结膜、巩膜、角膜有无异常。眼球外观、运动；角膜反射是否正常。形态是否正常，两侧瞳孔是否等大正圆，直径，对光反射、虹膜纹理是否清楚等。四、住院病历书写诊断学体格检查部分耳：耳廓有无畸形、红肿、结节及耳前瘘管，外耳道有无异常分泌物，有无牵拉痛乳突无压痛。耳屏处有无压痛。粗测听力是否正常。四、住院病历书写诊断学体格检查部分鼻：外观是否正常，有无鼻翼扇动，鼻中隔有无偏曲及穿孔，鼻前庭有无异常分泌物，鼻通气情况，各鼻窦区有无压痛。四、住院病历书写诊断学体格检查部分口：口唇色泽，口腔粘膜是否正常，牙齿与齿龈情况，舌质与舌肌状况，舌运动情况，有无震颤。咽部粘膜有无充血及肿胀，咽后壁情况，扁桃体是否肿大，声音有无嘶哑，口腔气味。四、住院病历书写诊断学体格检查部分颈部：外形是否正常，两侧是否对称，颈部姿势与运动，有无颈部包块、颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉返流征。颈有无抵抗。气管、甲状腺情况，有无血管杂音。四、住院病历书写诊断学体格检查部分胸部：胸壁静脉有无充盈或曲张，有无皮下气肿，胸壁有无压痛或叩击痛，肋间隙是否正常。胸廓是否对称有无畸形、局限性或单侧隆起或凹陷。乳房检查有无异常。四、住院病历书写诊断学体格检查部分肺脏：视诊：呼吸运动、呼吸频率、深度及节律。触诊：两侧呼吸动度，触觉语颤是否正常，有无胸膜摩擦感。叩诊：双肺叩诊音，肺上下界，移动度。听诊：两肺呼吸音。四、住院病历书写诊断学体格检查部分心脏：视诊：心前区有无隆起，心尖情况。触诊：有无心尖抬举性搏动或其他搏动，有无震颤、心包摩擦感。叩诊心界情况（画表表示）。听诊：心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音。四、住院病历书写诊断学体格检查部分周围血管：桡动脉脉率、节律，有无奇脉、交替脉、水冲脉、脉搏短绌现象。左右桡动脉搏动是否一致，动脉弹性是否正常。有无周围血管征。四、住院病历书写诊断学体格检查部分腹部：视诊：腹外形，有无腹部瘢痕、色素沉着、腹纹、腹疝及上腹部搏动，脐部情况，有无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。触诊：腹部紧张度软，有无压痛及反跳痛、包块、液波震颤等。四、住院病历书写诊断学体格检查部分腹部：肝、胆囊、脾、肾脏有无肿大。膀胱有无明显充盈、压痛。有无肾及输尿管压痛点。叩诊：腹部叩诊音、肝上下界及叩击痛，脾上下界及叩击痛，有无肾区叩击痛等。听诊：肠鸣音等。四、住院病历书写诊断学体格检查部分脊柱四肢：脊柱四肢有无畸形、杵状指(趾)，胫骨前有无凹陷性水肿，有无骨折、关节脱位及下肢静脉曲张，肌肉有无萎缩，四肢运动，各关节形态与活动，有无红肿及压痛，浮髌试验等。四、住院病历书写诊断学体格检查部分神经系统：颅神经检查结果；感觉和运动系统检查；双侧肱二、三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝、跟腱反射是否正常。病理反射有无阳性。脑膜刺激征以及拉赛格征检查有无阳性等。四、住院病历书写诊断学辅助检查部分实验室及器械检查：实验室检查：血常规、尿常规、便常规诊断器械检查：心电图、超声、X线等四、住院病历书写诊断学摘要和诊断部分病历摘要：姓名、年龄、职业病史：主诉、现病史（精练）体检：与诊断有密切关系的阳性体征。实验室检查结果：（重要的阳性结果）器械检查结果：（重要的阳性结果）五、住院期其他资料诊断学1、入院记录：与住院病历基本相同，主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格检查可以简明扼要记录，免去系统回顾、摘要等。2、再次住院病历（记录）3、24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录4、病程记录5、同意书6、上级医师查房记录五、住院期其他资料诊断学7、交接班记录8、会诊申请和会诊记录9、转出（入）记录10、病例讨论记录11、出（转）院记录12、死亡记录13、手术前小结14、手术记录15、手术后病程记录