儿科腹泻病

腹泻病Diarrhealdiseases腹泻病的定义：多病原多因素引起的大便性质改变，大便次数增加的一组常见疾病。6个月-2岁婴幼儿发病率高一、概述按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻度腹泻重度腹泻分类易感因素婴幼儿消化系统发育未成熟生长发育快,所需营养物质多机体防御功能差肠道菌群失调人工喂养病因一）感染因素1.肠道内病毒感染占80%秋季腹泻的病原。轮状病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨基病毒、腺病毒等肠道内细菌感染大肠杆菌：肠致病性（EPEC最早发现的）、产肠毒素（ETEC）、肠侵袭性（EIEC）、肠粘附性（EAEC）、肠出血性（EHEC）其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门菌、金黄色葡萄球菌肠道内真菌感染白色念珠菌、曲菌、毛霉菌肠道内寄生虫感染蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫等2.肠道外感染：症状性腹泻上感、肺炎败血症等（可能的原因）（二）非感染因素1饮食因素喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏2气候因素发病机制导致腹泻的机制有1.肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质——“渗透性”腹泻；2.肠腔内电解质分泌过多——“分泌性”腹泻；3.炎症所致的液体大量渗出——“渗出性”腹泻；4.肠道运动功能异常——“肠道功能异常”性腹泻等。病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍营养物质吸收减少部分乳糖分解为小分子的乳酸渗透压增加水样腹泻病毒性肠炎的发病机制渗透性腹泻左图：电镜下正常的肠粘膜微绒毛右图：轮状病毒肠炎的微绒毛破坏产毒性大肠杆菌附到小肠粘膜刷状缘进行繁殖在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子肠毒素不耐热肠毒素Labiletoxin,LT耐热肠毒素stabletoxin,ST腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGTPcGMP抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理——以产毒性大肠杆菌为例分泌性腹泻侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收腹泻便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制渗出性腹泻侵袭性腹泻：结肠粘膜变性，表面由纤维蛋白与中性粒细胞组成假膜，粘膜下层中性粒细胞浸润食物质和量不当消化功能障碍肠道下部的细菌上移发酵、腐败有机酸胺类肠内渗透压增高肝解毒功能不全毒素进入血循环抑肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒饮食不当引起腹泻的发生机制非感染性腹泻一、急性腹泻1)轻型胃肠道症状为主；恶心、呕吐,腹痛、食欲不振,溢奶,腹泻,大便次数增加无脱水,无全身中毒症状,2)重型较重的胃肠道症状脱水代谢性酸中毒电解质紊乱全身中毒症状临床表现指水摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少脱水程度由丢失液体量占体重的百分比来表示脱水不同程度脱水表现轻中重失水量(占体重%)5%5~10%10%精神良好或稍萎萎、烦躁极萎、淡漠眼泪有少无口干++++++皮肤弹性无变化较差极差眼眶、前囟稍凹明显凹陷深度凹陷尿量稍减明显减少极少或无循环好四肢凉四肢冰凉或BP脱水表现：精神萎靡，眼眶凹陷皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。不同性质脱水体征等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠130~150mmol/L130mmol/L150mmol/L皮肤颜色发灰花纹发灰花纹更明显发灰有/无皮肤温度凉冰凉凉或热皮肤弹性差极差尚可皮肤湿度干湿而粘极干粘膜干稍湿干焦,极度口渴眼眶及前囟凹陷凹陷凹陷神志嗜睡昏迷易激惹脉搏快快稍快血压正常或低很低正常或稍低低渗性脱水的机制高渗性脱水的机制血清钾低于3.5mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。电解质紊乱1.低血钾心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长轻度呼吸略快主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、小婴儿表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，心率由快转慢出现低血压，心力衰竭。2.酸中毒酸中毒分度：二氧化碳结合力(CO2CP)根据HCO3-轻度酸中毒：CO2CP18～13mmol/L。中度酸中毒：CO2CP13～9mmol/L。重度酸中毒：CO2CP＜9mmol/L。其脱水酸中毒、低钾血症被纠正后出现。低钙血症：表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。低镁血症：表现为烦躁，震颤，惊厥，血清镁低于0.75mmol/L3.低血钙和低血镁2.几种不同病原所致的肠炎轮状病毒肠炎致病性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎耶尔森菌小肠结肠炎鼠伤寒沙门菌肠炎伪膜性小肠结肠炎（抗生素诱发）白色念珠菌几种不同病原所致的肠炎秋季腹泻粪-口或呼吸道传播6~24月小婴儿伴发热、上感症状、呕吐、腹泻大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样，少量粘液易并发脱水、酸中毒、电解质紊乱自限性疾病，易侵及多脏器，惊厥，心肌损害轮状病毒肠炎几种不同病原所致的肠炎多发于夏季起病急，高热或热惊厥腹泻频繁，恶心、呕吐、腹痛，里急后重，中毒症状高热，意识改变、感染性休克大便：粘液脓血便，腥臭味，便常规可见白细胞，红细胞大便培养脱水：多为等渗/低渗侵袭性肠炎好发于9-4月年长儿和成人发热、呼吸道症状、腹泻、呕吐、重者体温高、乏力、头痛、肌肉痛大便：稀便或水样，伴有腹痛便常规和血常规正常自限性、1-3天几种不同病原所致的肠炎诺沃克病毒性肠炎腹痛最多见，腹痛发生后即可有腹泻、开始时黄色水样便，转为血水样，有特殊臭味大便：大量红细胞，无白细胞个别伴溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜出血性大肠杆菌肠炎几种不同病原所致的肠炎多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急，中毒症状重。表现发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。大便：黄绿色，3～4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。大便：大量脓细胞及革兰阳性菌。大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性几种不同病原所致的肠炎金黄色葡萄球菌肠炎难辨梭状芽孢杆菌，多见长期使用抗生素后，重度腹泻，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，休克大便：呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状)大便厌氧菌检测细胞毒素几种不同病原所致的肠炎假膜性肠炎几种不同病原所致的肠炎2岁以下婴儿，并发于其他感染，常伴鹅口疮，病程迁延。大便：次数多黄色稀便、泡沫多、带粘液，“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝白色念珠菌肠炎小儿迁延性和慢性腹泻(1)有急性腹泻史(2)营养不良患儿诊断与鉴别诊断1.大便无或偶见少量白细胞：①生理性腹泻；多见于6个月以内婴儿，小儿外观虚胖，常伴有湿疹，出生后不久腹泻，无其他症状，体重增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常②有小肠消化功能障碍的各种肠道疾病；③病毒性、非侵袭性细菌、某些寄生虫感染。2.大便有较多的白细胞：①侵袭性细菌感染：痢疾杆菌等侵袭性细菌感染，细菌性痢疾夏季，潜伏期24～72h。起病急，高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重。大便多呈黏液脓血便，次数数十次。高热惊厥、嗜睡或昏迷，甚至休克等症状。粪便培养可确诊诊断与鉴别诊断1.急性腹泻的治疗1)饮食疗法，臀部护理治疗2)液体疗法静脉补液口服补液3)药物治疗2.迁延性和慢性腹泻的治疗FluidTherapy先快后慢先浓后淡先盐后糖见尿补钾三定定量：补液总量定性：补液性质定时：补液速度治疗原则1.年龄越小，体液总量占体重的百分比愈高。间质液相对更多。在脱水时，间质液首先丢失，故脱水的症状短期内出现。2.年龄越小，需水量相对愈多，婴儿每日水的出入量约等于细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7。小儿对缺水的耐受力差，易发生脱水。3.体液调节功能比成人差小儿体液的特点非电解质溶液5%葡萄糖（等渗）能量10%葡萄糖（高渗）H2O0.9%NaCl=NS等渗3%NaCl高渗L碱性液：5%NaHCO3高渗液1.4%NaHCO3等渗液KCl：10%KCl高渗液1.2%KCl等渗液液体疗法时常用的溶液混合液2︰1等张含钠液等张2︰3︰1含钠液1/2张4︰3︰2含钠液2/3张生理维持液1/5张含钠液+10%KCl1.5ml/100ml液体疗法时常用的溶液口服补液盐（ORS）（oralrehydrationsalts）氯化钠：3.5g碳酸氢钠(枸橼酸钠)：2.5g(2.9g)氯化钾：1.5g葡萄糖：20g加水至1000ml，成为2/3张液体．用于轻度，中度脱水。8-12小时内将累计损失量补足二、第一天的补液等于累积损失量+继续损失量+生理需要量轻度脱水90-120ml/kg,中度脱水120-150ml/kg重度脱水150-180ml/kg1.定量：确定补液总量2定性：确定补液成分当脱水的性质不明时，按等渗性脱水处理不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力脱水的性质低渗性等渗性高渗性血钠含量130mmol/Ll30～150mmol/L150mmol/L累积丢失量4:3:2液（2/3张）2:3:1液（1/2张）1/3张液继续丢失量1/21/2～1/31/3生理需要量1/4～1/51/4～1/51/4～1/53定时：确定补液速度原则：先快后慢1.扩容：20ml/kg，2：1张液，30分钟~1h内，2.累积损失量：8~12h内完成，8-10ml/kg/小时3.继续损失量和生理需要量：12-16小时；5ml/kg/小时。1/3-1/5张液体。累积损失量：根据脱水程度计算，轻度脱水50ml/kg,中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。4纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和乳酸钠所需碱性溶液mmolBE×0.3×体重(kg)5%碳酸氢钠(ml)=BE×体重(kg)/2通常先使用半量5纠正低血钾见尿补钾;静脉补钾浓度0.3%补钾速度：时间4~6小时要持续4-6天不能静脉推入6纠正低血钙和低血镁出现手搐搦症立即给10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉滴注，出现低镁血症时采用25%硫酸镁每次0.2ml/kg，每日一次，必要时一日可给两次，深部肌肉注射。第二天以后的补液补充继续损失量和生理需要量丢多少补多少随时丢,随时补继续补钾,供给热量12-24小时内进入生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5张含钠液补充，继续损失量是按“失多少补多少”，用1/2～1/3含钠溶液补充，两者合并药物治疗1.控制感染2.肠道微生物疗法:妈咪爱，应用微生态制剂时、应与抗生素间隔至少2h以上。3.肠黏膜保护剂:思密达4.避免应用止泻剂5.补锌治疗迁延性和慢性腹泻的治疗1.病因治疗：避免滥用抗生素。2.防治脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。3.营养治疗：①继续母乳喂养；②人工喂养者调整饮食；③双糖酶缺乏者改豆浆；④停用致过敏食物；⑤要素饮食；⑥静脉营养。4.药物治疗：①根据大便培养菌药敏选用抗生素。②补充维生素与微量元素。③微生态制剂与肠粘膜保护剂。5.中医药、推拿、针灸等患儿男1岁，体重10kg，由于呕吐、腹泻发生脱水，脱水程度重度，血钠浓度135mmol/l,呼吸深快，口唇樱红，CO2结合率为16mmol/l，血钾浓度3.5mmol/l,血钙浓度2.2mmol/l。应如何治疗？