儿科腹痛病例(易误诊)

腹痛待查？腹痛特点儿童腹痛就诊率高，儿内科医生往往成为首诊医生病因多种多样症状多样化：哭闹、呕吐、腹泻、血便……描述不清，查体不合作病情有急有缓儿童急腹症临床表现不典型，病情发展快，后果严重腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹痛定义⒈按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激（2）内脏性腹痛：内脏神经受刺激腹痛分类⒉躯体性腹痛的特点：⑴痛阈较低、痛觉敏感⑵疼痛常伴有腹膜刺激征⑶定位明确⑷植物神经反射缺如或少见⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛⒊内脏性腹痛的特点：⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑸常伴有植物神经反射⑹体格检查特点为压痛或深压痛腹痛病因（一）内科疾病⒈原发腹腔内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、肠痉挛、肠系膜淋巴结炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠及胆道蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。⒉继发于腹腔外疾病：⑴呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫⑷代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性铅中毒⑺败血症⑻带状疱疹⑼变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘（二）儿外科疾病概括为：感染梗阻穿孔缺血⒈急性阑尾炎或并发穿孔2.消化道穿孔3.肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝4.急性肠扭转、腹内疝等所致的机械性肠梗阻或肠绞窄5.腹腔囊肿6.腹膜后肿瘤7.卵巢囊肿或伴扭转8.坏死性小肠结肠炎、坏死性肠炎9.消化系统先天性畸形10.泌尿系统疾病：结石案例一主诉：患儿叶ΧΧ，男，7岁，因“腹痛2天”入科。病史：患儿2天前进食过饱后出现腹痛，呈阵发性，脐周为主，脐上最为明显，进食后呕吐4-5次，呕吐为胃内容物，无返酸嗳气，无畏寒发热，无头痛抽搐，无鼻塞流涕，无胸闷气促，无腰酸背痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，无关节肿痛。到当地医院就诊，予输液治疗1天(具体不详)，效果不佳，腹痛无缓解，来院要求进一治疗，查腹部B超“肠系膜多发淋巴结可及”，门诊拟“急性肠系膜淋巴结炎”收入院。病例特点：1.患儿，男，7岁。有青霉素过敏史。2.患儿2天前出现腹痛，阵发性，脐周为主，腹痛无规律，无发热，无腹泻。3.查体：T:36.3℃,P:90次/分,R:20次/分，体重:25.6kg，血压：96/60mmHg。神志清，精神差，浅表淋巴结不大，全身无皮疹，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，心音可，未闻及病理性杂音，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，全腹无包块，肝脾无肿大，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，神经系统无阳性体征。4.辅助检查：腹部B超(2011.9.26)示：肝胆胰脾无特殊，肠系膜多发淋巴结声像，最大1.0×0.5cm。血常规（2011.9.26本院门诊）：WBC：10.81×10^9/L，N：83.4%Hb：142g/L，PLT:303×10^9/L，CRP1mg/L。腹部立位片（2011.9.26本院门诊）：未见明显异常。初步诊断：肠系膜淋巴结炎。病情变化及治疗经过1.入院后：流质饮食，抗感染、654-2解痉、补液等。予常规检查：三大常规、血生化等。2.2011年9月27日（入院第二天）患儿仍有阵发性腹痛，有时较剧，发作时身体屈曲，头冒冷汗，无发热，无咳嗽，无返酸、嗳气，无恶心、呕吐，无腹泻，无皮疹，精神、饮食、睡眠差，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音粗，无啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹软，剑突下压痛明显，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。问1：肠系膜淋巴结炎是否会出现如此剧烈的疼痛？问2：该患儿还需考虑哪些疾病？消化性溃疡？肠道蛔虫症？急性胰腺炎？阑尾炎？………………继续完善相关检查：血尿淀粉酶，大便常规+虫卵，预约胃镜。余治疗同前。诊治：3.入院第三天患儿腹痛仍剧，无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无返酸、嗳气，无腹泻、水样便，无皮疹，小便量中，大便干结。查体：精神欠佳，浅表淋巴结不大，双肺音清，无啰音，心率92次/分，律齐，音强，无杂音，腹软，剑突下压痛，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，全身未及皮疹，神经系统检查无殊。检验结果：血淀粉酶：55.3u/L，尿淀粉酶：57u/l。大便常规：OB：2+，无虫卵。尿常规：正常。生化：基本正常。血常规：WBC：8.75×10^9/LN：79.7%Hb：129g/L，PLT:338×10^9/LCRP3mg/L。治疗：加用西米替丁，余治疗不变。4.入院第四天患儿腹痛仍无好转。胃镜检查十二指肠球部多发性溃疡，HP阳性。诊断明确，改用奥美拉唑静滴制酸、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素抗HP治疗、保护胃黏膜。5.入院后5-7天上述药物治疗3天后，患儿腹痛仍无缓解，夜间无法安静入睡，在第7天晚上，解出鲜血便1次，约30-50mL，无呕血。讨论问题1：消化性溃疡，尤其是十二指肠球部溃疡的疼痛，一般是有规律可循，为什么该患儿的腹痛无规律？问题2：消化性溃疡怎么会解出鲜血便？是出血量大？还是此患儿还存在下消化道出血？问题3：奥美拉唑怎么会无效？6．组织科室讨论结果：过敏性紫癜（腹型）不能排除。纠结：糖皮质激素是过敏性紫癜腹型适应症，是消化性溃疡禁忌症，试用否？经过与家属沟通后，注意观察患儿双下肢皮疹情况再定夺。7.第九天早上患儿双下肢出现紫癜，予甲泼尼龙2mg/（kg·次），12小时一次，当日下午腹痛基本消失。Dscf0339.jpg过敏性紫癜治疗指南（关于激素应用）过敏性紫癜明显腹痛和（或）胃肠道出血时，应选用糖皮质激素，对缓解腹部疼痛及胃肠道出血有较好疗效，一般用药72h内，严重腹部痉挛性疼痛解除，还可控制便血。由于糖皮质激素可减轻肠壁水肿，故有利于预防肠套叠的发生。胃肠道出血时，同时应用西咪替丁、奥美拉唑静滴。误诊典型病例诊断并不困难，但若以消化道症状为首发，则临床上易误诊为其他疾病，甚至错行外科手术。14%～33%的患儿典型皮疹出现前已有腹部症状。以消化道症状为首发症状者，易被误诊为阑尾炎、胆囊炎、肠套叠等。*对于突发性腹部绞痛，部位不固定，仅有轻压痛而肌紧张、反跳痛不明显者应注意过敏性紫癜的发生。*对于腹痛、呕吐、便血的患儿除考虑其他相关疾病外，尚应仔细询问病史反复全面认真查体密切注意过敏性紫癜。