脓毒血症

报告人：潘勇脓毒血症的诊断与治疗目录CONTENT脓毒血症的概念01脓毒血症的诊断02脓毒血症的治疗03严重脓毒血症的支持治疗04脓毒血症的概念01概念011.脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS），临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。虽然脓毒症是由感染引起，但是一旦发生后，其发生发展遵循其自身的病理过程和规律，故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应.按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severesepsis）和脓毒性休克（septicshock）。严重脓毒症：合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。脓毒性休克：其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括收缩压90mmHg或收缩压较原基础值减少40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压60mmHg；毛细血管再充盈时间2s；四肢厥冷或皮肤花斑；高乳酸血症；尿量减少。脓毒血症的诊断02脓毒血症的诊断02一般指标发热38.3℃或低体温（36℃）；心率增快90次/分或》年龄正常值之上2标准差；呼吸增快30次/分；意识改变；明显水肿或液体正平衡20ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖》7.7mmol/L）而无糖尿病史。低血压（收缩压《90mmHg，平均动脉压《70mmHg或成人收缩压下降》40mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）》70%；心脏指数（CI）》3.5L/min/m2。炎症指标白细胞增多12×109/L或白细胞减少4×109/L或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。血流动力学指标脏器功能衰竭指标氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5ml/kg/h）；肌酐增加44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s）；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）。组织灌注指标高乳酸血症（3mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。1.抗生素治疗前应首先进行及时、正确的微生物培养5.应注意肠源性感染的可能3.(1，3)-β-D-葡聚糖的测定，甘露聚糖和抗-甘露聚糖抗体测定，可用于侵袭性真菌感染的鉴别诊断。脓毒血症病原学诊断022.怀疑血性感染时，至少留取两次血培养（中心静脉血+外周血培养，或者两个不同部位的外周血培养）4.迅速采用诊断性检查，明确感染灶。脓毒血症的治疗03步骤一早期复苏步骤三步骤五步骤二明确病原微生物，针对性抗生素治疗，控制感染源步骤四脓毒血症的血糖控制液体疗法血管活性药物的使用原则步骤六血液制品的使用1.早期复苏1.脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压(CVP)8～12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg・h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(ScvO2)≥70%，混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%(1C)。2.严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg・min)]来达到目标(2C)。1.如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液(1C)。2.推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法(1C)。2.1明确病原微生物1.推荐在确认脓毒性休克(1B)或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克(1D)时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。2a.推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高(1B)。2b.推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用(1C)。2c.对已知或怀疑为假单胞菌属感染引起的严重脓毒症患者，建议采取联合治疗(2D)。2d.建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的联合治疗(2D).2e.对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时，建议联合治疗不超过3～5天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D)。3.推荐疗程一般为7～10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者，应适当延长疗程(1D)。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险(1D)。2.2针对性抗生素治疗2.3控制感染源1a.对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断(1C)，在症状出现6小时以内完成(1D)。1b.应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶=感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制(1C)。2.建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预(2B)。3.在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引起而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具(1C)。3.液体疗法1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。实验表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。使用胶体液可明显降低死亡率(P=0.09)。既往一些关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同意的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量。晶体更便宜。2.推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善(1D)。3b.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300～500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。4、脓毒血症的血糖控制1.ICU患者连续两次的血糖水平180mg/dl时开始胰岛素治疗并启动血糖管理标准流程。此标准流程的血糖控制目标是血糖≤180mg/dl。2.每1-2小时监测一次血糖值，直到血糖值和胰岛素输注率稳定，然后每4小时监测一次。3.应谨慎判别床旁及时检验(POCT）的毛细血管血糖水平，因为这样的检测可能无法准确估计动脉血液或血浆葡萄糖值。5.血管活性药物的使用原则1.血管加压类药物1.推荐将MAP保持在≥65mmHg(1C)。2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素作为脓毒性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素等同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，建议将肾上腺素作为首选药物(2B)。4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。2.正性肌力药物1.在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反对使用增加心指数达超常水平的疗法。6.血液制品的使用1.一旦成人组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0～9.0g/dl(70～90g/L)(1B)。严重脓毒症患者最佳血红蛋白水平无特殊研究，但有研究显示，与血红蛋白水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。脓毒症患者红细胞输注可增加氧输送，但通常不增加氧耗。2.不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用(1B)。3.在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常(2D)。4.在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶(1B)。1.机械通气2.镇静、麻醉、神经肌肉阻断3.血糖控制4.持续肾脏替代治疗（CRRT）5.碳酸氢盐治疗6.糖皮质激素7.预防深静脉血栓形成8..预防应激性溃疡9.选择性肠道净化严重脓毒血症支持治疗谢谢