脓毒血症3.0

拯救脓毒症我们做到了吗？天津市第一中心医院重症医学科林竹2017-04-13流行病学严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升。每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。每天新发病例有2000例，每小时约有25人死于严重脓毒血症；脓毒症已成为美国第10位致死原因，每年脓毒症患者花费有140亿美元。MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEJM2003;348:1546-54，•HCUPFactsandFigures,2006:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates.Rockville(MD)2008.Availableat:一、Sepsis新定义二、治疗Sepsis新定义1992年SIRS(2项)+感染2003年器官功能障碍的指标2016年宿主对于感染的反应失调所引起的致命性器官功能衰竭非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:体温：T38Cor36C心率：90bpm呼吸：20bpm白细胞计数：12,000/mm3或4,000/mm3或幼稚杆状核粒细胞10%明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标发热(38.3℃)低体温(体内核心温度36℃)心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上呼吸急促意识改变严重水肿或液体正平衡(24h内20ml/kg)高血糖[血糖7.7mmol/L(140mg/dl，无糖尿病)]炎症指标白细胞增多[白细胞计数(WBC)12×109/L]白细胞减少(WBC4×109/L)WBC正常但未成熟细胞10％C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上血流动力学指标低血压[收缩压(SBP)90mmHg，MAP70mmHg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]器官功能障碍指标动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg]急性少尿(足量液体复苏，但尿量0.5ml/kg超过2小时)肌酐增加44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能异常[国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60s]肠梗阻(肠鸣音消失)血小板减少[血小板计数(PLT)100×109/L]高胆红素血症[血浆总胆红素70μmol/L(4mg/dL)]组织灌注指标高乳酸血症(血乳酸1mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性对脓毒症病生理学机制认识不足•SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性•脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害缺乏特异性•SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）缺乏敏感性•有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS诊断标准脓毒症新定义（Sepsis3.0）脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。SIRS可能仅仅反映适当的宿主反应，而不是失调的反应病理机制为感染及其伴随的炎症反应旧强调了感染导致宿主产生内稳态失衡，存在潜在致命风险脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理机制更为复杂新脓毒症诊断标准（Sepsis3.0）感染器官功能障碍脓毒症SOFA≥2分Sepsis新定义Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义•Sepsis2016•感染+SOFA≥2分；•相当于既往严重感染；•严重感染（severesepsis）•新定义已被sepsis代替•脓毒性休克（Septicshock）•补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L脓毒症的筛查以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥评格拉斯哥评分13分以下分13分以下收缩压100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸频率22次/分以上Sepsis新定义诊断流程图脓毒性休克新定义（Sepsis3.0）•脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常，显著增加病死率顽固低血压持续使用血管升压药（维持平均动脉压≥65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）三个变量符合这一标准临床病死率超过40%。新标准的缺陷不能反应失调的宿主反应回避了病原学的作用主要仍针对成人对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的一、Sepsis新定义二、治疗二、治疗循证医学的不断更新今年这么治疗是对的，明年也许是错的血管活性药物种类的改变；血糖控制目标；液体复苏的选择；激素使用剂量......有时，让我们无所适从今天，我们主要以2016版指南（最新版）结合临床经验二、治疗•循证-----SSC指南•指南核心-----Bundle(集束化治疗)•Bundle的基石-----EGDT治疗•2001年，Rivers提出•创立了重症医学重要的治疗理念。黑人医生RiversBundle•TOBECOMPLETEDWITHIN3HOURS:•1)Measurelactatelevel•2)Obtainbloodculturespriortoadministrationofantibiotics•3)Administerbroadspectrumantibiotics•4)Administer30ml/kgcrystalloidforhypotensionorlactate≥4mmol/L••TOBECOMPLETEDWITHIN6HOURS:•5)Applyvasopressors(forhypotensionthatdoesnotrespondtoinitialfluidresuscitation)tomaintainameanarterialpressure(MAP)≥65mmHg•6)Intheeventofpersistenthypotensionafterinitialfluidadministration(MAP65mmHg)orifinitiallactatewas≥4mmol/L,re-assessvolumestatusandtissueperfusionanddocumentfindingsaccordingtoTable1.•7）Re-measurelactateifinitiallactateelevated.Table1DOCUMENTREASSESSMENTOFVOLUMESTATUSANDTISSUEPERFUSIONWITH:•EITHER:••Repeatfocusedexam(afterinitialfluidresuscitation)includingvitalsigns,cardiopulmonary,capillaryrefill,pulse,andskinfindings.•ORTWOOFTHEFOLLOWING:••MeasureCVP••MeasureScvO2••Bedsidecardiovascularultrasound••Dynamicassessmentoffluidresponsivenesswithpassivelegraiseorfluidchallenge针对EGDT,近年来争论不休但指南经历多次更新,核心仍是EGDT为何EGDT在临床运用中出现争议？早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)•Early—•Goal—•Directed—•Therapy—要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到——尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。本指南推荐的级别包括强、弱２级，证据质量分为高、中、低、很低４级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（ｂｅｓｔｐｒａｃｔｉｃｅｓｔａｔｅｍｅｎｔ，ＢＰＳ）。具体的推荐内容如下所述。脓毒症筛查与质量改进•推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（ＢＰＳ）。诊断•对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（ＢＰＳ）液体复苏对于休克，补液是关键何时补？补多少？补液终点？补哪种液体？液体复苏（１）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（ＢＰＳ）。（２）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始３ｈ内输注至少３０ｍＬ／ｋｇ的晶体液（强推荐，低证据质量）。（３）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（ＢＰＳ）。（４）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（ＢＰＳ）。（５）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。（６）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为６５ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）（强推荐，中等证据质量）。（７）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。何时补？补多少？补液终点？液体复苏•SSC指南推荐：•低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏•然而临床实际情况液体超负荷常见过犹不及！！液体复苏2014年9月发表405例严重脓毒症、脓毒性休克患者EDGT液体超负荷的回顾性队列研究•液体超负荷会增加死亡风险复苏复苏A避免复苏过负荷早期充分液体复苏B及时转为脱水动态评估血流动力学复苏液体复苏因此，脓毒症治疗指南（2016版）•建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的ARDS使用限制性液体策略液体复苏•如何才能做到补液不多不少？•及早发现液体超负荷•主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音）•被动抬腿试验（PLR）•床边胸片•床边超声液体复苏•EGDT是一种理念，而非目标•不应该强调数值，而应该关心目的•EGDT让我们关心什么？•CVP8-12cmH20•MAP≥65mmHg•ScvO2＞70%•尿量＞0.5ml/kg.h前负荷泵功能氧供/氧耗组织灌注殊途同归CVP8-12cmH20前负荷Starling曲线图•MAP≥65mmHg泵功能CO心率前负荷后负荷心肌收缩力•ScvO2＞70%氧供/氧耗•DO2VO2O2ER最大值氧供与氧耗的关系VO2=DO2*O2ER液体复苏对于休克，补液是关键何时补？补多少？补液终点？补哪种液体？液体复苏•临床最常用的复苏液体•1)晶体液：•葡萄糖液•电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液•2）胶体液：•人血白蛋白；•人工胶体：明胶、低右、•3）血/成分血：•全血、RBC、血浆液体复苏•（１）推荐进行补液试验