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腮腺肿瘤手术治疗与护理一．面侧区（一）腮腺咬肌区指腮腺和咬肌所在的下颌支外面和下颌后窝。界限：上界：颧弓与外耳道下界：下颌骨下缘平面前界：咬肌前缘后界：乳突和胸锁乳突肌上部的缘内容：腮腺、咬肌、相关的血管、神经1．腮腺咬肌筋膜为颈深筋膜浅层—分为浅、深两层包绕腮腺—腮腺鞘腮腺鞘特点：与腮腺结合紧密发出间隔伸入腺体—分隔小叶浅层致密深层薄弱且不完整2．腮腺parotidgland位置：外耳道前下方。上缘邻：颧弓、外耳道、颞下颌关节下缘平：下颌角前邻：咬肌、下颌支、翼内肌后缘后邻：乳突前缘和胸锁乳突肌上部的前缘形态：不规则楔形。分浅、深部。浅部：倒置三角形，位于咬肌后份浅面。深部：位于下颌后窝内及下颌支深面，向内深至咽侧壁。腮腺管：parotidduct腮腺浅部前缘发出—颧弓下1.5cm横越咬肌表面—咬肌前缘—穿颊脂体、颊肌—开口于（平上颌第二磨牙）颊粘膜上的腮腺乳头。3．穿经腮腺的结构纵行的有：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉及耳颞神经。横行的有：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉及静脉、面神经分支。4．腮腺的毗邻上缘邻：外耳道、颞下颌关节后面外面邻：浅筋膜内的耳大神经末梢、腮腺的浅淋巴结前内面邻：咬肌、下颌支、翼内肌后缘后内面邻：乳突、胸锁乳突肌、二腹肌后腹、茎突及茎突诸肌、颈内动脉、颈内静脉和后四对脑神经。腮腺深面的颈内动脉、颈内静脉和后四对脑神经，共同形成“腮腺床”。（二）面侧深区位置：腮腺咬肌区的深面，口腔及咽的外侧，即颞下窝的范围。顶：蝶骨大翼的下面。底：平下颌骨下缘前壁：上颌骨体的后面后壁：腮腺深部外壁：下颌支内壁：翼突外侧板和咽侧壁结构：翼内肌、翼外肌、翼静脉丛、上颌动脉及其分支、下颌神经及其分支。1．翼内、外肌mediallateralpterygoidmuscle2．翼静脉丛pteryoidvenousplexus位置：位于翼内外肌与颞肌之间。交通：上颌静脉属支→翼静脉丛→上颌静脉→下颌后静脉翼静脉丛→面深静脉→面静脉翼静脉丛→卵圆孔网及破裂孔导血管→海绵窦3．上颌动脉maxillaryartery平下颌颈起自颈外动脉，在下颌颈深面→颞下窝→翼外肌两头间→翼腭窝。主要分支有：下牙槽动脉、脑膜中动脉、颊动脉、上牙槽后动脉、眶下动脉。4．下颌神经mandibularnerve卵圆孔出颅→翼外肌深面主要分支有：颊神经、耳颞神经、舌神经、下牙槽神经。腮腺肿瘤•腺淋巴瘤adenolymphoma乳头状囊腺瘤papillarycystadenomalymphomatosum:warthin瘤淋巴内有腮腺组织后分表面和下极软包膜囊无痛•粘表mucoepidermoidcarcinoma混合相似复发高•腺泡aciniccellcarcinoma复发少•腺样囊性adenoidcysticcarcinoma面瘫局部转肺骨•腺adenocarcinoma界限不清浸润复发转移预后差•未分化腺undifferentiatedadenocarcinoma短快面瘫转移•恶性混合瘤malignantmixedtumor•Freysauriculotemporalnervesyndrome定义与病因腮腺肿瘤：来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞的肿瘤。病因具体不详，目前认为与下列因素有关：•1.感染：细菌、病毒•2.遗传因素•3.环境因素腮腺肿瘤的概论及分类•腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤约占70%，恶性肿瘤约占30%左右•其中部分会发生恶变•良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快，当原本生长缓慢或无明显生长的肿瘤突然生长加快时，要考虑良性肿瘤恶变可能•分类：以粘液表皮样癌、恶性混合瘤、腺样囊性癌和腺癌常见。临床表现腮腺肿瘤耳垂周围无痛性包块一般单侧发病30-50岁，男女比1:1病程长短不一病因不详临床表现良性（70%）恶性（30%)生长缓慢病期长生长较快病期短表面光滑呈结节状肿块大多形状不规则质地中等硬质地硬界限清楚界限不清活动无粘连与周围组织粘连而不活动不会出现面瘫20%出现不同的面瘫有的侵及皮肤，出现表面溃疡。侵犯咬肌时致张口受限，少数病例出现淋巴肿大。PS：在多行性腺瘤中常有肿块缓慢生长多年的良性肿瘤病史，近期出现生长速度加快，表现出良性肿瘤向恶性肿瘤转变的过程。治疗原则•目前对腮腺肿瘤的治疗以手术为主。如位于腮腺浅叶的良性肿瘤，做肿瘤及腮腺浅叶切除+面神经解剖术。位于腮腺深叶的肿瘤，需同时摘除腮腺深叶。•手术技巧：面神经解剖。分为找总干及分支。护理诊断•1、焦虑•2、疼痛•3、有伤口感染的危险•4、舒适的改变：局部肿胀•5、潜在并发症:面瘫、出血、涎瘘术前护理一般护理心理护理专科护理术前准备护理•1.术前护理•1.1一般护理患者入院后详细询问病史，了解患者的基本情况，做好入院宣教。•1.2心理护理由于腮腺肿瘤患者面颊部都有不同程度大小包块隆起，影响患者外观，再者患者对于术后的效果是否有并发症、后遗症等，普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理，所以应做好心理护理，指导患者减压的方法。•1.3专科护理保持口腔清洁，腮腺导管开口于口腔。因此保持口腔清洁尤为重要，术前检查患者有无龋齿或口腔疾患，如有该疾病应及时治疗。术前给口灵或复方洗必泰漱口，预防口腔炎及溃疡的发生。•1.4术前准备充分的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件。当通知手术后，我们应认真地制订护理计划，并向患者及家属宣教，解释手术的重要性及必要性麻醉的方法及注意事项，如保持情绪稳定、保暖、保持良好的睡眠、预防呼吸道感染、高血压等，同时对术中与术后可能发生的问题及防治措施也应有正确的估计。手术前做好术区备皮、剃发至患者耳后4指。男患者剃胡须，女患者询问月经是否来潮，并在术晨将头发梳到健侧，充分暴露手术部位，术前应全面了解病史，做好全身检查，根据手术的性质与麻醉的需要，完善术前的各项常规检查，如血常规、免疫系列、肝功能、X线照片、B超、心电图及其他特殊检查，确保次日手术的顺利进行。术后护理伤口疼痛伤口观察保持呼吸通畅饮食卧位•2.术后护理•2.1卧位全身麻醉患者未清醒者，应采取去枕平卧位。头偏向一侧，口角置弯盘，使口腔分泌物或呕吐物易于流出防止分泌物吸入气管或污染伤口，引起患者窒息或吸入性肺炎，局部麻醉术后给予半卧位，以利于减轻头部充血、局部肿胀、有利于伤口分泌物、积血、积液的引流。•2.2保持呼吸道通畅因为口腔手术范围广、时间长、创面大且靠近颅底及呼吸道，全身麻醉气管插管有可能引起喉头水肿，出现声嘶、呼吸不畅，故术后严密观察生命体征、面色、口唇颜色、有无烦躁不安出现，及时吸出口腔分泌物。密切观察呼吸是否平稳、频率是否正常、呼吸道是否通畅及血氧饱和度的变化，必要时行气管切开。•2.3伤口观察注意创口的渗血、出血情况，由于颌面颈部血管、淋巴管丰富，术后创口渗出液较多，术后多留置伤口引流管，应在术后注意观察引流液及伤口敷料渗血性质及量，保持伤口引流通畅，做好记录。麻醉清醒后取半卧位有利于减轻血肿，确保有效负压引流切勿扭曲引流管，压迫阻塞和脱出，注意观察引流球是否l漏气，保证引流球的负压状态等。保证伤口敷料加压包扎的正确与松紧适度，腮腺肿瘤切除术后敷料加压包扎时间长，一般需要2周～3周，正确适度的局部加压包扎可促进残余腺体萎缩，减少涎瘘的发生。如敷料包扎过紧，可引起头痛不适，影响进食、睡眠、眼睑、颜面部肿胀，甚至呼吸困难，包扎期间随时观察患者的面部血供及循环是否正常。1.保持正确连接，保持在负压状态，观察有无漏气2.保持引流通畅3.观察记录引流量、色、性状4.维持适当的负压吸引5.防止引流内容物逆流6.拔除指征：术后三天，引流量24小时小于30ml负压引流球的护理•2.4伤口疼痛护理因手术创伤、加压包扎所致。若包扎太紧可适当放松；手术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛；告诉患者疼痛的原因及持续时间，指导患者减轻疼痛的方法：如聊天，必要时给予止痛剂和镇静剂。•耳垂麻木：耳大神经受损。•2.5饮食护理手术后伤口加压包扎，导致患者伤口疼痛，张口及咀嚼困难，患者因此减少进食，可告诉患者这是暂时性的，松开包扎后可恢复。在此期间进高热量、高蛋白、无渣不含纤维素的温凉流质饮食或半流质饮食，勿食酸性食物，尽量减少咀嚼，少食多餐，因进食少容易引起口腔炎症及营养不足，护理上给予口腔护理，用口灵漱口液或洗必泰漱口液漱口。•特殊情况下的护理•腮腺瘘•味觉出汗综合症并发症•面神经麻痹3.1涎腺瘘多因腮腺术中残留腺泡结扎不彻底，引流不畅，尤其是术后加压包扎失误引起，多发生于术后3天以后，故术后应加压包扎1周，包扎期间随时观察患者面部血供及循环是否正常；拆线后仍应加压包扎1周～2周，同时术后可口服山莨菪碱，抑制涎液分泌。•3.2味觉出汗综合征症状指术后3个月～6个月可出现。当咀嚼饮食或刺激分泌唾液时，术侧局部出汗并伴有发红现象，多数患者感觉不适，可能与手术中刺激神经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关，应做好心理护理、饮食指导，忌食酸性或刺激性食物，肿胀消退即可恢复，多在术后10个月恢复。•3.3面神经麻痹引起的原因在于腮腺与面神经在解剖上密切相连。术后可用丹参、维生素B1、维生素B12注射液、烟酸等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环，营养神经，用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复。面瘫所致的眼闭合不全者，应注意眼的保护。出院健康指导•忌食酸冷刺激性食物2周。•绷带加压包扎需1~2周或更长时间。•拆线或拆除绷带后，切口处防晒，避免摩擦，尽量减少瘢痕增生或色素沉着影响美观。•嘱患者定期复诊，不适随诊。谢谢！