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2016-01疑难病例讨论王孝磊病例患者潘珂，男，32岁，因“咳嗽两周，发现咽部肿物两天”入院。患者无明显诱因下出现咳嗽，伴有白色粘痰，无痰中带血，曾自服药物治疗（具体不详），效果不佳；后至我院就诊、胸片示：1.两下肺纹理增多；2.左锁骨中段致密影：骨岛可能。血常规、生化及凝血基本正常。查体发现左侧腭弓隆起明显。动态喉镜检查示：左侧扁桃体突向中线，左侧咽侧壁隆起明显，向下至会厌平面，咽部黏膜稍充血，舌根淋巴组织增生，双侧声带窥不清。病程中无发热、无胸闷、心慌、呼吸困难等不适。既往体健，无特殊病史。CT：两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状软组织密度影，大小约4.8*3.1*6.4cm，增强可见轻中度强化，边界尚清，与颈外动脉联系密切，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板受推压移位、变扁。左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受压。MR：两侧咽部软组织形态欠对称，左侧咽旁间隙见团块状异常不均性强化混杂信号影，上部强化为著，大小约5.6*3.2*6.3cm，边界尚清，与周围血管联系密切，分界尚清，周围颈内、外动脉、翼内肌、翼外板及左侧咽鼓管开口及咽隐窝结构受推压移位、变扁。手术：见神经血管完整；于下颌骨升支深面探查肿瘤，可及肿瘤质硬、包膜完整，表面光滑，予以钝性分离肿物表面筋膜，并将肿瘤完整于咽旁间隙中切除，见肿物表面包膜完整，予以探查术前见术腔上至颅底，周围未见肿物残留。病理：（左咽部肿瘤）：唾腺多形性腺瘤，最大径7.5cm，局灶区肿瘤侵犯包膜，标本切缘未见肿瘤残留，建议临床随访。（淋巴结）：查见淋巴结1枚示反应性增生。涎腺多形性腺瘤涎腺的是产生和分泌唾液的外分泌腺，由三对大涎腺（腮腺、颌下腺、舌下腺）和许多小涎腺组成。小涎腺广泛分布于口腔及口咽部粘膜的固有层和粘膜下层，类似的腺体也见于消化道、上呼吸道、鼻腔和副鼻窦等部位。多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤。其中80％发生于腮腺，最常见于浅叶。腮腺解剖腮腺呈不规则楔形，底向外，尖向内突向咽旁。通常以下颌支后缘/下颌后静脉或以穿过腮腺的面神经丛平面为界，将腮腺分为浅、深两部分。浅部和深部的连接处为峡部，位于下颌支后缘可见于任何年龄，40岁左右多见，平均发病年龄为46岁(8—80岁)；女性多于男性，女：男为1.4：1；生长缓慢、无自觉症状或不明显；大小不定（与病程有关）；多为圆形或结节状、质硬，界限清楚。临床特点:腮腺混合瘤--病理病灶含腺上皮和肌上皮细胞等多种上皮结构，间质为不等量的粘液样和软骨样组织镜下观察：细胞排列呈索状或片状，可构成大小不等的囊腔，有纤维组织、粘液组织及软骨样组织等，以粘液组织最为突出，偶可见钙化组织。腮腺混合瘤一般具有完整结缔组织包膜；病理组织学特点是组织像复杂且有多形性多中心起源。腮腺混合瘤CT表现1.多位于浅叶，边缘清楚，类圆形肿块，少数分叶状，分叶与肿瘤多中心生长有关，边缘仍较清楚。2.肿块密度一般高于腮腺，大部分密度较均匀，少数不均匀低密度区——肿瘤囊变或粘液组织3.增强CT：渐进性强化为特征性改变早期：不均匀网格状、结节状轻度强化，延迟：对比剂均匀性填充CT表现腮腺混合瘤CT表现肿瘤边缘—可帮助良恶性鉴别，良性者边缘清楚，无周边侵润；边界不清，有侵润征象者有恶性可能。少部分腮腺混合瘤不均匀膨胀性生长而呈分叶状，其包膜可不完整，但其大部分边缘仍较清晰锐利。若腮腺肿块病史较长，当肿瘤生长加速，边缘不清时，应考虑有恶变可能。腮腺混合瘤MR表现T1WI呈等、稍低信号；T2WI以高、稍高混杂信号为主；内见条状低信号胶原纤维分隔或钙化灶；增强：肿块呈渐进性不均匀强化当源自腮腺深叶肿瘤的体积较大时（4cm），病灶最大径面不位于腮腺内，多突向同侧咽旁间隙生长。小涎腺多形性腺瘤小涎腺指人体内除腮腺、下颌下腺、舌下腺三大涎腺外的其它涎腺。多形性腺瘤是小涎腺最常见的良性肿瘤，腭部为其最好发部位。图1左侧硬腭与软腭交界处结节状肿块，与邻近软组织密度相近。图2右侧咽旁间隙类圆形肿块，与腮腺深叶及咽缩肌之间均可见透明带存在。图3右侧硬腭类圆形软组织肿块，其内可见更低密度区。图4与图3同一病例，显示右侧硬腭及上颌骨骨质广泛压迫吸收。鉴别诊断：鼻咽癌淋巴瘤脓肿神经鞘瘤鼻咽癌主要起源于咽隐窝和咽顶后壁。生长为外生性和浸润性生长，引起鼻咽部粘膜增厚或形成软组织肿块，造成鼻咽腔形态和结构不对称。鼻咽癌淋巴瘤淋巴瘤形态多规则呈类圆形,边界较清楚,少有深部侵犯,但可同时伴有头颈部其他部位或头颈部以外淋巴结或结外病变,。多呈均匀等密度软组织肿块,无囊变或坏死,轻中度强化,密度与肌肉相仿或略高,少数强化不均匀,呈边缘薄环状强化或内部小片状低密度影。病例吕芳珍，女，52岁确诊“右侧扁桃体恶性淋巴瘤五天”入院影像号：771728LFZ病理：恶性弥漫大B细胞淋巴瘤扁桃体周围炎扁桃体周围炎：青状年多发，单侧发病多见，临床上有感染史，扁桃体腺窝有脓栓，伴有高热、咽痛，血白细胞计数增多、中性粒细胞比率增高等症状；CT平扫扁桃体区软组织广泛肿胀，密度不均匀，边界模糊；若形成脓肿，可见脓肿呈环形强化，病灶中心为坏死液化组织。罗少华，男，61岁主诉：咽痛一天影像号：353908LSH神经鞘瘤咽旁间隙的神经鞘瘤多来源于迷走神经和交感神经，为椭圆形实质性肿块，一般包膜完整，边界清楚光滑。肿瘤体积较大时，多伴囊变坏死。CT平扫肿块呈软组织密度，对比肌肉为稍低密度。MRI平扫T1WI呈类似肌肉信号的等信号，T2WI呈稍高信号；增强扫描肿块实性部分呈轻中度强化，坏死区无强化。多形性腺瘤常伴有延迟强化，可供鉴别。神经鞘瘤