腮腺病变影像

腮腺病变影像学诊断陈小云上极下极耳垂上界：颧弓下界：下颌角副腮腺：35%腺导管：腮腺浅部前缘发出，开口于同侧第2磨牙颊粘膜上段腮腺管乳头。浅叶深叶下颌后静脉-胸锁乳突肌内侧；U型分法前界：咬肌、下颌支、翼内肌后界：乳突、二腹肌后腹、胸锁乳突肌上部前缘深部：茎突及其诸肌、颈内A/V和后4对颅神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）（腮腺床）④耳颞神经①面神经及分支③颈外动脉②下颌后静脉浅→深：①→④穿经腮腺主要结构面神经颅外段行程/分支面神经的颞面支面神经的颈面支颞支颧支颊支下颌缘支颈支腮腺咬肌筋膜：颈深筋膜向上延续，在腮腺后缘分深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，并在腮腺前缘融合，覆盖于咬肌表面，形成咬肌筋膜。腮腺鞘与腮腺接合紧密，并发出间隔，深入腺实质内。腮腺区占位性病变的定位1.增强扫描能比较准确显示腮腺与周围组织及血管的关系。2.病灶体积较小，且病灶与腮腺组织无脂肪间隙存在时，多位于腮腺内。若病灶位于腮腺外，会推挤周围组织，与腮腺间形成脂肪间隙。3.腮腺外的占位病变体积较大时，与腮腺间也可无明显脂肪间隙。4.病灶最大中心或径面位于腮腺内者，多位于腮腺内。5.腮腺深叶病灶，尤其体积较大的病灶，可推挤颈动脉鞘及咽旁间隙向前内生长，病灶内可出现坏死囊变区，且最大径面往往不位于腮腺内，此时从形态及强化程度上与咽旁间隙及颈动脉鞘区的肿瘤或肿大淋巴结较难鉴别。但腮腺深叶病灶与腮腺往往分界不清，与口咽腔间常有完整的脂肪间隙。腮腺腺淋巴瘤（Warthin瘤）•临床特点：病程较长，耳下无痛性肿物性别男：女6.2：1年龄老年人（50Y）吸烟史98%•占腮腺良性肿瘤5-10%影像学表现：数目：单发多见，可多中心生长（特征性）部位：浅叶-后下极多数学者认为腺淋巴瘤的组织发生来源于腺体内淋巴结或残存于邻近淋巴结结构内的异位涎腺组织。形态：边界清晰，包膜通常完整、较薄圆形或卵圆形，较大者可分叶合并感染时边界可不清楚超声：“网格状”双层柱状上皮腺管/囊腔淋巴间质III级血流信号比例高腺淋巴瘤血供较其他良性肿瘤丰富（间质含量越多，血供越丰富）注意与恶性肿瘤鉴别•CDFI内部血流0级内部及周边未见血流信号。√I级内部可见少量点状或持续单一的血流。√II级内部可见多个点状或少量界限清晰条状血流。√III级内部可见多个点状及条状血流信号。（特征）MRI：T1WI低信号，T2WI混杂信号囊变部分明显长T1长T2信号，蛋白含量高T1WI高信号。增强后实性成分中度、明显强化，囊变部分无强化。CT：密度高于腮腺囊变率高（无论大小）强化特征：早期（30s）强化，呈中度、明显（幅度40HU）强化，延迟（120s）强化明显减弱。肿瘤包绕血管、贴边血管征Case1•男•41Y•发现左耳下无痛性肿物2月•左腮腺扪及4cm×5cm大小肿物，无压痛，界清，活动度可CT平扫后下极!增强T1WIT2压脂T1WIT2压脂增强Case2•女•59Y•发现右侧腮腺肿物5年，溃烂1天CT平扫平扫-冠位T1WIT2压脂增强T2压脂增强增强-矢状位Case3•男•37Y•发现甲状腺肿物3年余，行CT检查后发现右腮腺肿物。平扫增强早期延迟期(120S)25HU26HU61HU腮腺多形性腺瘤（混合瘤）•最常见腮腺良性肿瘤（60-80%）•“多形性”：表现在组织学上（肿瘤上皮组织、软骨样组织、黏液样组织、角化物）•高复发性（术后复发多发常见）、10%恶变（手术方式）临床特点：•女性稍多于男性•青壮年30-50Y影像表现：•数目：单发多见，多发者常为术后复发。•部位：浅叶稍多见。•形态：圆形或椭圆形，2-5cm，包膜较完整，边界清楚。超声CTMRI均匀，较大时囊变、坏死。T2WI：低信号纤维间隔，极低信号钙化回声/密度/信号CDFI/增强血流信号0-II级均匀强化，囊变时不均匀。早期轻度强化，延迟（120s）强化较明显腮腺炎性病变可有局部红肿热痛。•炎症：①急性：腮腺增大，密度不均匀增高，内未见肿物轮廓。邻近筋膜增厚（主要为颈深筋膜浅层）。②慢性：腮腺密度增高，体积缩小，散在钙化。MRI示导管扩张。•脓肿形成：与腮腺分界欠清，内见低密度坏死囊变区，增强扫描明显环形强化。•伴淋巴结反应性增生/淋巴结炎：多发结节，边界清晰，密度均匀，直径常＜1.5cm。腮腺占位病变并发感染时，在影像图像及临床表现上可掩盖原始病灶的良恶性特点，而表现为炎性病灶的特点。•女•37Y•自诉6年前双侧腮腺区肿痛，进食时明显。肿大时伴耳前瘙痒。Case4T2压脂增强慢性腮腺炎、慢性淋巴结炎T2压脂增强腮腺结核•少见•临床特点：女性，单侧缓慢生长无痛肿块，发展快可有红肿热痛。其他部位结核病史。•实验室检查：PPD：强阳性。•主要累及腮腺淋巴结，少数发生在腮腺实质。•影像征象：①单侧浅叶多发结节，1-2.5cm，双侧少见。②强化方式：均匀实性强化、实性强化结节偏心小囊、环形强化。（病理过程：渗出、增殖、干酪样坏死）③邻近筋膜增厚，皮下脂肪间隙模糊。④常伴有同侧颈部淋巴结肿大。神经鞘瘤影像表现：边界清晰，包膜完整CT：面神经走行区软组织肿块，可示茎乳孔扩大。MRI：T2WI、增强信号不均匀（AntoniA和AntoniB）临床表现：发生于腮腺部位较少。可见于任何年龄。波动性、进行性面瘫，无明显面瘫者可有面部针刺感、面肌痉挛或听力下降。第一腮裂囊肿•由未完全退化的腮裂组织发育而成。•位于外耳道附近，可位于腮腺或下颌角。•年龄：中年•影像表现：边界锐利，单囊，壁薄、均一。水样密度，感染、出血时壁增厚，密度增高。•增强扫描囊壁明显均匀强化。腮腺囊性淋巴管瘤液-液平面T1WIT2WI41Y，男增强-矢状位年龄：2岁前发病多见，成人少见。常见发病部位：儿童：颈后间隙、口腔。成人：涎腺、腋下、纵隔、腹腔。生长方式：缓慢，葡行性，不超越筋膜间隙影像表现：多囊，壁薄，囊内薄间隔。CT：水样密度。MRI：T1WI低信号，T2WI高信号。合并出血T2WI可见液-液平面。腮腺脂肪瘤T1WIT2WIT2压脂恶性肿瘤原发性：•粘液表皮样癌、恶性混合瘤、腺癌、乳头状囊腺癌、淋巴瘤等。•年龄不定。•临床表现为粘连固定肿块，质硬，边缘不清，因侵犯面神经、咬肌、翼肌和颞颌关节等，出现疼痛、面神经麻痹、张口困难等。•影像表现：a.多位于深叶或跨叶生长，形态不规则、边界不清，病变内低密度区多呈大片状、边界不清。b.富血供，增强早期环形强化或边界结节样强化。邻近血管呈包埋或破坏表现。c.伴颈部淋巴结肿大（肿大模糊，单个≥10mm或多个≥7mm，卵圆形或球形，融合趋势，不均匀强化可定义为转移）、周围组织侵犯。Case5•男•84Y•左耳前肿物3月余，伴疼痛，边界欠清，活动性差。•实验室检查：WBC：3.1×10^9/L、4.5×10^9/L（相隔1W）CT平扫T1WIT2WI增强增强-冠状位病理：高分化鳞癌恶性肿瘤转移瘤：原发灶多来源于头颈部，亦可来自肺、乳腺。T1WIT2压脂增强小结诊断要点：年龄性别病程部位数目形态密度/信号强化方式多发病灶鉴别：①腺淋巴瘤②淋巴结肿大③恶性肿瘤：转移瘤感染性：非特异性、特异性、全身感染肿瘤性：淋巴瘤变态反应性其它：结节病谢谢