产科隐患管理

待产与分娩过程中的护理隐患管理12345产科疾病特点及孕产妇的心理状态规章制度落实不良造成的隐患技术不熟、疏忽大意造成的隐患急危重症护理隐患各种隐患的防范内容提要第一部分产科疾病特点及孕产妇的心理状态产科疾病特点病种多、隐私多、用药多、矛盾多；病情较为复杂且具有隐瞒性，客观上存在或者潜在较多危险因素急诊病人多，尤其是夜间，合并症并发症来势凶猛，后果严重；不确定因素多，主要死因无法事先预测和预防。孕产妇自身的素质和心理状态由于部分患者所受的教育，经济状况等因素的限制，对分娩知识缺乏，对产科风险缺乏足够的认识；孕前、孕期不做任何的相关检查，没有看到分娩过程所隐含瞬息万变的生理和病理变化；医疗期望值过高，认为分娩是瓜熟蒂落、代代相传；由于只限生一个孩子，住院分娩时不但对护理人员服务要求高，而且要100%保证产妇与新生儿安全。一旦出现分娩期的并发症，产妇和家属均无法接受分娩发生的意外，情绪激动产生不信任医护人员，怀疑诊断有误，极易发生纠纷。第二部分规章制度落实因素造成的隐患及防范消毒隔离制度落实不到位出入分娩室的工作人员、实习、进修人员不能做到换鞋、更衣、不戴口罩、帽子；接生前清洗、消毒双手不到位；室内清洁不彻底、通风不良、未按规范使用空气净化器；合并传染病的产妇离开产房终末消毒不彻底。安全管理制度落实不到位毒麻药、抢救药、贵重药保存管理不善，三查七对制度未能严格执行，节假日前未做好物品、药品请领，器械、设备的检查。节假日期间安排班次欠合理，备班人员通讯不畅通。第三部分技术不熟、疏忽大意造成的隐患技术不熟、疏忽大意造成的隐患自产：年轻助产士临床工作经验缺乏---有的产妇隐瞒了孕产史；有的阴查错误并且检查时未注意先露的高低与宫颈的弹性；有的夜班分娩产妇多，而忽视了待产室产妇，使待产室内无助产士看护，导致孕妇在待产床分娩。阴道遗留纱布；新生儿腕带、胸卡写错、抱错新生儿；胎盘胎膜残留；破膜后先露高浮，产妇下床活动而导致脐带脱垂技术不熟、疏忽大意造成的隐患职业暴露风险经血液传播的疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等“现代传染病”已成为世界范围内无论大小医院所面临的主要控制的感染性疾病。助产士在进行外阴备皮、会阴冲洗、人工破膜、接生、会阴缝合、新生儿复苏等操作时更容易被产妇分娩时的血液、羊水、大小便、唾液污染。锐器刺伤所造成的职业暴露而引发血液感染的潜在危险也日趋严重。第四部分观察护理不到位造成的隐患观察、护理不到位造成的隐患妊娠期高血压疾病：妊娠期首次出现140/90mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊妊娠期高血压疾病，目前首选硫酸镁治疗，如果没有严格按照规范使用硫酸镁，观察病情不仔细，易导致硫酸镁中毒。观察、护理不到位造成的隐患妊娠期高血压疾病，病理生理变化：全身小血管痉挛，各个系统各脏器灌流减少脑血管痉挛：头痛、视力下降、昏迷等肾脏：肾小球扩张，血浆蛋白漏出，蛋白尿肝脏：肝功能异常，各种转氨酶升高。心血管系统：低排高阻，心力衰竭血液系统：血液浓缩、贫血、溶血（HELLP)内分泌及代谢:酸中毒子宫胎盘血流灌注下降：胎盘功能下降，胎窘，胎盘床血管破裂--早剥观察、护理不到位造成的隐患如果没有仔细观察子痫前期的临产表现、体征（头痛、视觉障碍、持续上腹不适），导致子痫发生，抽搐时舌根后坠引起窒息。观察、护理不到位造成的隐患前置胎盘：胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎先露部称前置胎盘。首次接诊的助产士（尤其是夜班岗的助产士）对来产房时已临产（先兆临产）伴有少量的阴道流血并且妊娠期从未做过产前检查的产妇如果没有仔细观察阴道流血与临产后的血性分泌物的区别；没有仔细询问妊娠晚期有无发生无诱因、无痛性反复阴道流血；习惯性的思维做了阴道检查，了解宫口开大的情况而导致阴道大出血。观察、护理不到位造成的隐患脐带脱垂：胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称脐带先露或者隐形脐带脱垂；当胎膜破裂，脐带脱出于宫颈口外，降到阴道内，甚至露于外阴部，称脐带脱垂。胎位异常（先露未衔接）的产妇，胎膜未破时胎心率正常，破膜后羊水Ⅰ°～Ⅲ°出现胎心率异常；年轻助产士未及时做阴道检查，或者阴道检查时未发现隐形脐带脱垂；阴道检查触摸感觉阴道内有软而有波动感的脐带时手离开了阴道，而去呼叫医生检查；没有上推抬头以减少对脐带的压迫，而出现胎儿宫内窘迫。观察、护理不到位造成的隐患羊水栓塞：是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞起病急聚，来势凶险是其特点，多发生在分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内。•病因好发因素：高龄产妇、多产妇、宫缩过强、急产。•诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中•产程活跃期尤其是第二产程因宫缩弱用缩宫素促进产程进展；观察、护理不到位造成的隐患•宫缩探头放置位置不对，或者滑脱，不能实时地把宫腔压力描记出来，造成宫缩不良的假象；而增加缩宫素的滴速，导致宫缩过强；•急产及产力过强时没有用宫缩抑制剂；•人工破膜在宫缩期进行，破口较大，并没有控制羊水流出速度；•破膜后需静滴催产素引产者，没有观察1小时，就立即应用缩宫素或者静滴缩宫素引产宫缩被诱导出来，产程进入活跃期而没有停用缩宫素。第五部分各种护理隐患的防范严格执行消毒隔离制度，防止院内交叉感染出入分娩室的人员换鞋、更衣、戴好口罩、帽子；每天做好产房的平面清洁工作，每周彻底大清洁一次；做好通风及消毒工作。严格落实安全管理制度毒麻药与贵重药加锁保存，每班清点，节假日前做好物品、药品请领，器械、设备的检查。节假日期间合理排班，备班人员通讯畅通。做好防护措施，减少职业暴露的发生率手卫生管理创造减少职业暴露的个人保护装置，配备完整的防护用具，如：防水手术衣，眼罩、面罩、防水鞋；为了避免生物污染，必须了解病人的病史，肝功、乙肝三对、艾滋病的检查结果是很重要的预防措施。对阳性患者要提前做好预防准备，以免造成不必要的损伤，对患有或疑似传染病的产妇，应该隔离待产、分娩，所有物品严格按照消毒、灭菌要求单独处理，房间应该严格进行终末消毒处理。正确应对产妇的不满情绪，进行有效的沟通在做检查和治疗前征得病人同意、告知和说明，把与病人沟通当成自己必须做的事情，认真履行告知义务，多数的护患矛盾是可避免的。面对产妇或家属的不满情绪，我们保持冷静！耐心解释，认真查明原因；以礼相待，避免正面冲突；提高法律意识，增强法律应对能力。自产防范无论白班、夜班，分娩区、待产室内病人均有人看护，每班当值助产士向待产妇作自我介绍，当夜班分娩产妇较多时，当值助产士应该叫备班。加强待产室及分娩室内的产程观察，按常规听胎心，摸宫缩，肛查或阴道检查，若检查不清，请医生复查宫口扩张大小以宫缩时肛查或阴道检查为准，必要时与宫缩间隔时宫口扩张情况进行比较。自产防范严格交接班制度：床旁交接：孕产次、孕周、血压、合并症、超声波检查、血糖、尿蛋白及目前产程进展情况（胎心，宫口扩张、先露高低及破膜情况），接班者了解清楚后才可通知交班者下班。加强产妇自身保护的宣教：告知床头呼叫器的使用方法，并将呼叫器放置于待产妇随手可及处。禁止将纱布填塞阴道，凡需要阴道填纱一律使用尾纱。接生上台前请巡台助产士一起清点纱块及带尾纱布数量，并在敷料清点记录单上记录签名。接生过程中需添加的纱布或尾纱巡回助产士及时记录。缝合结束后要常规行阴道检查，取出阴道内的尾纱，并与巡台助产士一起清点数量并在《经阴道接生器械敷料清点记录单》上签名。阴道遗留纱布防范胎盘胎膜残留的防范严格掌握胎盘剥离的征象，不要强行牵拉。胎盘胎膜娩出后接生者认真检查，必要时可请台下巡回人员复查，如疑不全立即通知医生。新生儿腕带、胸卡写错、抱错新生儿防范新生儿出生后，接生者先让产妇看清性别，然后让其确认性别；巡台助产士要反问产妇的姓名，然后告知产妇新生儿的体重及出生时间；写新生儿腕带、胸卡时巡台助产士再核对病历上的姓名，两者相符时才能填写。填写腕带及胸卡上的其他部分也必须追问产妇本人，让其确认；新生儿处理完毕后即将腕带系在新生儿儿右手、右脚上，胸卡别在包布外，佩戴时需再次与产妇核对。胎先露高浮者破膜后脐带脱垂的防范胎先露高浮者破膜后，立即卧床，抬高臀部，嘱孕妇勿下地活动，给予必要的生活护理，防脐带脱垂；同时阴道检查，了解宫口开大、先露高低及是否有脐带脱垂征象严密监测胎心变化，观察羊水颜色、性状及量，并进行描述，记录破膜时间。胎龄≤37周，尽量减少肛查次数，禁止灌肠。发现异常，及时汇报医生。前置胎盘对于从未产检的孕妇，入院时详细询问孕产妇妊娠晚期或者临产时有无发生无诱因、无痛性反复阴道流血；阴道流血发生时的妊娠周数，反复的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或者临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血量及反复出血次数介于两者之间前置胎盘若是低置性胎盘或边缘性胎盘选择阴道分娩则应：需建立两条静脉输液通道；做好输血及紧急手术的各项准备；准备产钳、胎头吸引器和抢救新生儿用物等；同时呼叫儿科医生到产房；禁止灌肠；禁止阴道检查及肛查。妊娠期高血压疾病应用硫酸镁时，应注意下列几点：静脉给药，首次负荷剂量：25%硫酸镁20ml加入到10%葡萄糖20ml,缓慢静脉注射，时间不少于5分钟。静脉滴注时，滴速为每小时1-2.0g，最快不超过2g；每日用量25-30g,；滴注瓶上具有醒目标记，严密观察膝跳反射与监测血清镁离子的浓度硫酸镁的治疗量与中毒量特别接近（1.8-3.0mmol/L).特别注意观察患者的自觉症状，尿量、尿色、呼吸的频率、节率，是否出现全身无力，异常及时汇报医生处理。妊娠期高血压疾病使用硫酸镁的必备条件（第8版妇产科学）呼吸≥16次／分。尿量≥17ml／小时或400ml/24h，血镁有效治疗浓度1.8—3.0mmol/L大于3.5mmol/L即可出现中毒。发现硫酸镁中毒症状,立即用10％葡萄糖酸钙10ml缓慢静脉注射(不少于3min)以解毒。脐带脱垂胎位异常或先露部未衔接，胎膜破裂后出现胎心音异常,羊水出现草绿色应考虑脐带先露或脱垂；阴道检查（肛诊）发现先露部不是胎头或肢体，而触摸感觉软而有波动感时需立即采取以下措施：抬高臀部，同时通知医生；迅速消毒孕妇外阴部，戴消毒手套作阴道检查，一旦触及脐带应将手置于阴道内阻挡，不可换手，同时抬高床尾，数脐带波动次数，了解胎儿窘迫情况；若有窘迫，遵医嘱给氧气吸入，或快速经阴道分娩，或行剖宫产，手术就地实施，若脐带波动消失15分钟以上，则按死产处理。脐带脱垂若为臀位经产妇，宫口开全或近开全，应施行臀牵引术。若为初产妇，宫口近开全，估计娩出困难，可行宫颈放射状切开后行臀牵引术。若胎儿较小，先露未衔接，可用纱布包裹脐带回纳入宫腔内，避免脐带受压，同时听取胎心音，若还纳成功，胎儿窘迫状态解除，须做好剖宫产术前准备,即刻行剖宫产术。准备新生儿抢救物品，同时呼叫值班医生及儿科医生到现场抢救新生儿。脐带脱垂脐带脱垂羊水栓塞产妇在分娩过程中或胎儿娩出前后不久，突然出现原因不明的呼吸困难、紫绀、休克应疑是此病。若继而流血不止，则可能性极大，可出现血性泡沫痰、肺部湿性罗音严格掌握缩宫素应用指征静滴缩宫素要专人监护，避免宫缩过强。宫缩过强时应立即停药，并给予镇静剂或宫缩抑制剂。破膜后需静滴催产素者，需观察1小时，切不可在破膜后立即应用缩宫素。避免产伤、子宫裂伤、子宫颈裂伤等。中期妊娠引产钳刮术时，先行破膜，待羊水流尽后方可行钳刮术。羊膜腔穿刺术时，用细穿刺针，技术应熟练准确，穿刺次数≤3次。羊水栓塞注意诱发因素：对有子宫强烈收缩、子宫壁损伤血管开放、羊水过多、胎膜退行性变、死胎、重度子痫前期、已破膜的产妇应警惕