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产科麻醉山东大学齐鲁医院麻醉科张丽产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险却相对较高:1、妊娠期间，孕妇的生理发生了明显的变化，妊娠合并的一些疾病,对产科麻醉会直接或间接地产生影响，严重时甚至危机孕妇生命。2、麻醉的技术和药物会对孕妇和胎儿产生不同程度的影响。因此，麻醉医师不仅要提供良好的麻醉以使手术顺利进行，更要保障孕妇和婴儿的安全。妊娠生理变化一、呼吸系统的改变：1、膈肌上抬：胸式呼吸为主，呼吸频率增加；功能余气量减少了15－20％，孕妇氧的储存能力明显减少。2、孕妇储氧能力减少，而氧耗增高，使孕妇更容易发生缺氧，麻醉时应保障孕妇充足的氧供。3、呼吸道粘膜的毛细血管都处于充血状态，更易引起出血和水肿。因此，全麻气管插管时操要熟练、气管导管的口径比非妊娠妇女要小。妊娠生理变化二、心血管系统的改变1、血容量：足月增加35－40％，每搏输出量及心率增加，足月时孕妇心输出量约增加30－40％。2、外周血管阻力：孕妇外周循环的阻力降低，因此动脉压维持不变。3、相对性的贫血：容量增加较红细胞增加明显。4、高凝状态：凝血因子VII、VIII、X以及血浆纤维蛋白原增加所致。妊娠生理变化三、神经系统的改变1、椎管内麻醉：腹腔压力增大，硬膜外静脉怒张，从而使硬膜外和蛛网膜下腔的间隙减小，较少量的局麻药就可达到理想的平面。2、全身麻醉：吸入全麻药的最低肺泡有效浓度（MAC）明显减低。可能与孕妇体内各种激素水平及内啡呔系统发生了改变，使孕妇对疼痛的忍受力增加。总之，无论是硬膜外或全麻，孕妇对各种麻药的敏感性增加，应适当减少药量。妊娠生理变化四、肥胖妊娠晚期肥胖比例增加，对麻醉影响：1、硬膜外穿刺困难：定位困难（超声引导）、穿刺针长度。2、全麻困难气道增加：颈短、舌体肿大等。通气参数设置不合适。妊娠生理变化五、其他系统的改变1、胃酸分泌增加：胎盘分泌促胃酸激素。2、胃排空能力减弱：增大子宫挤压，疼痛、焦虑影响胃排空能力。试验证实在分娩孕妇进食后8-24小时行超声检查，发现41％的孕妇胃内还存留固体食物，而非妊娠妇女进食后4小时胃内就找不到固体食物。3、返流、误吸危险增加：胃内压增加及下端食道括约肌压力降低。妊娠生理变化六、胎盘的药物转运：1、胎盘屏障：脂质屏障，凡脂溶性高、分子量小、电离小的物质均易通过胎盘。2、麻醉药特点：镇痛、镇静药的分子量小，较高的脂溶性，电离度小和不完全的蛋白结合率，药物迅速通过胎盘。肌松药脂溶性低和高离解度而不易通过胎盘。3、胎儿肝脏代谢功能：绝大多数的麻醉药物进入胎体会被肝脏代谢，到达脑组织的药物浓度极低。因此，少量的麻醉药物进入胎体不会对胎儿造成严重影响。剖宫产麻醉方法尽管一直在努力减少剖宫产率，但剖宫产率仍然稳定不变，在有些发展中国家甚至还在上升。麻醉方法1、局麻2、硬膜外麻醉3、硬腰联合麻醉4、全身麻醉硬腰联合麻醉一、硬腰联合麻醉的特点：起效快、肌肉松弛好，和腰麻相比可较好地控制麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。硬腰联合麻醉二、适应症：无椎管内麻醉禁忌症的所有产妇。IncreaseduseofneuraxialtechniquesinsteadofgeneralanesthesiaforCesareandeliveryhasimprovedmaternalsafety.（在剖宫产手术麻醉中，增加椎管内麻醉技术的应用替代全身麻醉，提高了母亲安全）BrMedBull.2012;101:105-25.OverviewofanestheticconsiderationsforCesareandelivery.RollinsM,LuceroJ.硬腰联合麻醉三、穿刺点选择：T3-4间隙安全。依据：探讨年龄因素和性别因素对患者脊髓圆锥末端(CMT)位置的影响。方法：选择行腰椎MRI检查的患者1339例,性别不限,年龄4～89岁。结果：男性CMT位于L2,3椎间盘的比例(0.5％)与女性(1.2％)。女性CMT平均位置低于男性(P＜0.01)。结论：女性CMT平均位置低于男性,成年女性CMT位置随着年龄增长而降低。中华麻醉学杂志，2012年32卷02期：177-179硬腰联合麻醉四、腰麻局麻药：局麻药选择：罗哌卡因（耐乐品）、丁卡因及布比卡因。局麻药比重：重比重或等比重。我们的方案：0.75%罗哌卡因1.6-2ml,脑脊液稀释至0.5%注入蛛网膜下腔，基本为等比重。起效时间10分钟左右。硬腰联合麻醉五、术中管理：1、积极处理仰卧位低血压：增大的子宫压迫大血管是低血压的主要原因：影像学资料显示90%的孕妇下腔静脉受压，甚至完全受阻，下腔静脉受压导致回心血量减少,血压下降。增大的子宫也可压迫腹主动脉，使子宫的血供减少，对胎儿不利。硬腰联合麻醉低血压的处理：1、麻醉平面T8以下，表现为心率逐渐增快，同时血压明显下降。一定快速移动子宫（左侧倾斜手术台或麻醉医生或术者搬动子宫），心率减慢是解除压迫的表现。2、麻醉平面在T6以上（交感神经阻滞平面高于感觉平面2个脊神经段），则血压下降伴有心率减慢，快速搬动子宫解除压迫同时给予麻黄碱。硬腰联合麻醉术中输液:以平衡液为主，无明显出血，不主张输入胶体液。术中回心血量变化：胎儿娩出后，子宫收缩大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重，心血管功能良好的孕妇一般可耐受这种循环波动。但对于原本有心脏病的孕妇，各种并发症发生的几率明显增加，如心率衰竭，肺水肿等。产科椎管内麻醉中升压药应用椎管内麻醉最常见的并发症是低血压,传统使用的升压药是麻黄碱。但在产科麻醉中使用麻黄碱存在争议。产科椎管内麻醉中升压药应用麻黄碱对胎儿的影响：子宫和脐带血流：多普勒搏动指数测量子宫动脉血流，麻黄碱、甲氧明、苯肾、间羟胺均无改变。脐动脉pH：使用麻黄碱的患者，脐动脉血pH均显示降低，原因可能是麻黄碱经过胎盘后，导致胎儿交感兴奋，引起胎儿代谢增强。产科椎管内麻醉中升压药应用ASA2007年的产科指南中已经明确了高选择性α1受体激动剂在产科麻醉中的使用。国内产科麻醉临床指南（2008）明确高选择性α1受体激动剂可以改善胎儿酸-碱平衡状态。在最近的一项临床随机双盲的研究中,高选择性α1受体激动剂较麻黄碱能更好的升高血压,改善胎儿的酸碱平衡。Arandomizeddouble-blindedcomparisonofphenylephrineandephedrineinfusioncombinationtomaintainbloodpressureduringspinalanesthesiaforcesareandelivery:theeffectsonfetalacid-basestatusandhemodynamiccontrol.AnesthAnalg.2008.107:1295-302全身麻醉一、适应症：在有椎管内麻醉禁忌症的情况下考虑全身麻醉。如血小板减少、凝血异常、血容量不足、严重胎儿窘迫及脊柱畸形等。全身麻醉二、全麻注意事项1、困难气道：始终是全麻产妇死亡主要原因。2、返流、误吸：诱导压环状软骨、清醒后拔管。防止返流误吸。胃排空延迟、急症、产程中进食等。3、机械通气管理：潮气量要按标准体重计算，呼吸频率较快，使SPO2100%，PETCO2正常范围。标准体重计算：身高（cm）-100（女）全身麻醉三、全麻对新生儿的影响：产科全麻不仅考虑产妇安全，还要重视麻醉药物对新生儿的影响。除肌松药不能透过胎盘进入胎儿体内，几乎所有的麻醉药均易通过胎盘进入胎儿体内产生抑制作用，因此，全麻质控的重点是减少麻醉药进入胎儿体内的量。全身麻醉怎样减少药物进入胎儿体内剂量?从麻醉诱导到胎儿娩出时间越短影响越小：当术者准备切皮时，开始诱导，行气管插管时开始手术，术者要尽快娩出胎儿，即I-D（切皮到胎儿娩出时间）时间尽量缩短。全身麻醉四、全麻药物选择：丙泊酚、瑞芬、罗库溴铵作为诱导用药。胎儿娩出后，常规全麻用药如芬太尼、力月西等。催产素的合理使用催产素是促进子宫收缩、减少产后出血的一线药。以前一直认为是安全的、无害的。催产素的合理使用子宫平滑肌：妊娠末期尤其在分娩期作用强。iv：即刻起效，半衰期3-10min。im：2-3min，维持0.5h。催产素的合理使用心血管副作用直接作用于大血管催产素受体：降低血管阻力，导致低血压和心动过速。催产素与心肌催产素受体结合：可直接影响房室传导以及心肌细胞复极，导致心动过速。催产素的合理使用肾脏一般剂量对肾脏无影响。大剂量：严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡加压素V2受体抗利尿作用催产素受体低钠血症催产素的合理使用国外催产素在剖宫产中的应用美国妇产科医师学会(ACOG)10-40IU/L。加拿大妇产科医师协会(SOGC)5-20IU/L。英国国家处方集(BNF)5-10IU/L。催产素的合理使用催产素在产科应用存在的问题：目前剖宫产中催产素的使用无统一标准。美国产科赔付中大约50%与催产素有关。1997-1999年，英国报道了2例孕产妇死亡与静脉推注10IU催产素引起的心血管系统并发症有关。FDA把催产素放入黑匣子。处方安全药师协会(ISMP)近期将催产素列入13种高警戒药物。催产素的合理使用10IU肌内注射或5IU稀释后静脉滴注。维持：10-20IU/500ml,以250ml/h。催产素的合理使用怎样减少催产素造成的副作用？推注5IU催产素滴注推注ThomasJS,etal.Haemodynamiceffectsofoxytocingivenasi.v.bolusorinfusiononwomenundergoingCaesareansection.BrJAnaesth2007;98:116–9.滴注PRMAP催产素的合理使用剖宫产中宫缩剂的使用方法：5个“3”的原则3IU静脉负荷剂量(注射时间15秒)3min后进行评估，3IU补救剂量总共给3次(初始剂量+2次补救剂量)3IU/h催产素维持(30IU/L，100mL/h)X8h如果效不佳，选择其他3种药物(麦角新碱、卡前列素、米索前列醇)LawrenceC.Tsen.InternationalJournalofObstetricAnesthesia(2010)19,243–245优势副作用禁忌症用法催产素一线，产前可用低血压，心动过速，低钠血症，昏迷，冠脉收缩心脏病慎用5个3原则麦角子宫收缩作用强血管收缩，动脉压，肺动脉压增加，心梗妊高症，子痫前期0.2mgim，每20min可重复，最大1m欣母沛（卡前列素F2a）子宫收缩作用强支气管痉挛，通气血流比异常，体循环和肺循环阻力增加不静脉使用，哮喘，青光眼0.25mgim，15min后可重复，最大1mg米索前列醇（E2)二线，便宜，不需冷藏，产前可用低血压，降低体循环阻力，发烧舌下含化600微克，直肠给药800微克催产素的合理使用小结剂量：剖宫产时，催产素的初始负荷剂量应5IU。给药方式：催产素不能快速推注。初始剂量后应给予维持剂量。避免更大剂量的催产素。换药：考虑使用其他子宫收缩剂。