ACS药物治疗患者的抗血小板治疗-从指南到实践

药物治疗ACS患者的抗血小板治疗--新指南，新实践，新问题中山大学附属第一医院黄埔院区心内科王强目录1、新指南--原则2、新问题--实践3、启示1、新指南--原则2、新问题–实践3、启示治疗ACS,我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–IIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy--fibrinolytic--Revascularisation抗血小板治疗的基石是阿司匹林ATC荟萃分析(n=135000)00.51.01.52.0不稳定心绞痛冠状动脉血运重建稳定型心绞痛总体危险比（可信区间）阿司匹林vs.对照组危险降低％P0.000146%53%33%37%有利于阿司匹林有利于对照组AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86•治疗AMI病人•5周，每1000人可减少死亡24人•2年，每1000人可减少MACEs36次AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500mg3419160-325mg192675-150mg123275mg313抗血小板更好抗血小板更差阿司匹林剂量研究数OR*(%)OddsRatio0出血发生率≥200mg3.7%200mg2.8%100mg1.9%Anyaspirin6523（P.0001）单用对ACS等大量血栓的患者疗效较差对ACS患者波立维可以加强阿司匹林的抗血小板治疗试验人群n时间RRCURENSTE-ACS125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI458524w0.91(0.86-0.97)10.5利于双重抗血小板利于单一抗血小板+双重抗血小板治疗是所有ACS患者的基础治疗1.BertrandMEetl.EurHeartJ2002;23;18091840.临床怀疑ACS体格检查ECG监测,采集血样诊断不明确持续ST段抬高非持续性ST段抬高GPIIb/IIIa溶栓、PCI高危低危强化：GPIIb/IIIa,早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定阳性两次阴性ASAPCI,CABG或内科治疗取决于临床和造影情况*如果患者在5天内有可能进行CABG的话省略氯吡格雷ASA,氯吡格雷*,LMWH,β-受体阻滞剂,硝酸酯类新的ACS抗血小板治疗的指南适应人群指南发表时间推荐内容NSTE-ACSACC/AHA2007年8月无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷300mg，随后给以每天75mg，至少1个月，最好维持12个月ESC2007年6月ACCP82008年7月ST段抬高心梗ACC/AHA2007年12月无论是否接受再灌注治疗，都应加用氯吡格雷75mg/日，至少14天，最好1年；ESC2008年8月PCI术前ESC2007年6月在PCI术前至少6小时(最好1天前)给予氯吡格雷300mg负荷量；如给药时间6小时,立即给予600mg负荷量AHA/ACC2007年12月PCI术后ACCP82008年7月植入裸金属支架,推荐氯吡格雷75mg/天并维持1月，最好维持1年；植入药物洗脱支架，持续氯吡格雷治疗至少12个月ESC2007年6月AHA/ACC2007年12月二级预防AHA/ACC2007年8/12月除非有禁忌症,患者应无限期使用ASA75-162毫克；ACS后或PCI支架植入后应联用氯吡格雷75毫克和ASA,并用至一年.ESC2006年7月总的原则：•不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗•尽早使用•给以负荷剂量•长期使用，最好一年，尤其是植入支架患者1、新指南--原则2、新问题–实践•非血运重建病人的抗血小板治疗3、启示目录2007年ESCNSTE-ACS指南IIIaIIbIII所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月A2007年AHA/ACC指南对ACS患者的建议B采用保守治疗患者，入院后尽早使用氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/天）联合阿司匹林治疗，至少持续14天(STEMI),或1个月(NSTEMI/UA)，最好持续1年对非血运重建治疗的ACS患者，指南强调：2008年ESCSTEMI最新指南建议B无再灌注治疗：尽早氯吡格雷口服剂量长期治疗：氯吡格雷(75mg)持续12个月(无论急性期选用何种治疗方案)C采用保守治疗患者，入院后尽早使用氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/天）联合阿司匹林治疗，至少持续14天(STEMI),或1个月(NSTEMI/UA)，最好持续1年中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗•中国每年新发冠心病750,000例，•每年ACS发病率50/100,000•心肌梗死患者2,960,000例•预计每年因ACS死亡人数1,000,000•仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施•2005年，中国PCI数量仅为近10万例•2008年，中国PCI的总手术量仅为约18万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREADstudyinterimreport.0%50%100%未服用氯吡格雷56.4%55.7%56.7%服用氯吡格雷32.6%37.2%30.7%服用300mg氯吡格雷负荷剂量11.0%7.1%12.7%所有医院2级医院3级医院总患者人数＝2623入院时或住院期间出院时出院后6个月随访时3级医院2级医院我国ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降,而二级医院治疗率较三级医院更加低高润霖等.中国ACS登记研究CPACS98%96%ASA氯吡格雷他汀类100%80%60%40%20%0%93%88%94%89%63%54%43%37%31%21%89%71%84%79%57%78%赵东教授主持的BRIG调查发现：中国现有ACS存活者约800万人，其中60%以上在二级医院治疗。ACS患者出院时给以氯吡格雷者三级医院为42%,二级医院仅为13%。1、新指南--原则2、新问题–实践3、启示•原因？后果？•解决方法目录为什么？•非介入治疗ACS患者的双重抗血小板治疗严重不足--仅8.8%应用氯吡格雷，为介入治疗者的1/10--仅11％应用氯吡格雷300mg负荷剂量--仅17%出院后6个月仍给以氯吡格雷治疗--我国二级医院长期治疗率仅21%，不足三级医院的一半调查•你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？A、他们一般风险较低，因而较少需要PCI，药物治疗也就相应可以“放松”B、急性期（1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强C、医生重视不足/引导说服不够D、患者本身的原因(经济、接受程度、怕副作用)使其不能/不愿接受E、上述全部A、是他们危险性较低因而不作PCI吗？GRACE研究:低危患者行PCI反而更多！25.0%35.0%40.0%0%5%10%15%20%25%30%35%40%采用PCI治疗的ACS患者(%)高危中危低危（GRACE评分）•即使造影发现明显病变的患者中，10%~20%因各种原因未行PCI治疗•造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行PCI治疗Foxetal.EurHeartJ2006可能的原因:•医院的资源•ACS治疗决策•患者临床特征•部分高危患者存在介入治疗禁忌症他们为什么不做PCI？•从医生角度来说•他们通常发病后到基层医院就诊，没条件•他们通常发病后就诊较晚，错过时机•他们通常同时合并多种疾病，手术风险高•他们通常有多支冠脉病变，手术难度大•当然，也有些病人危险程度低，不需介入•从患者自身角度来说•他们通常年龄较大，自主决定权低•他们通常经济状况较差，要仰仗儿女GRACE研究：ACS患者住院期间MACEs发生未行PCI者风险更高051015202530再发心梗再发心绞痛死亡未再灌注单纯PCI溶栓溶栓+PCIP=0.306P=0.001P=0.001STEMI患者051015202530再发心梗再发心绞痛充血性心力衰竭死亡未再灌注治疗PCIP=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI患者0510152025303540再发心梗再发心绞痛心力衰竭死亡手术未再灌注治疗PCIP=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者出院后不给以双重抗血小板治疗的危害药物治疗患者的后果最严重•2000年~2002年，对德国5886例STEMI病人作1年追踪随访•将病人按接受阿司匹林+氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为2组，观察1年MACE(死亡+非致死性CVD事件）发生率的差异15.47.520.713.110.46.110.96.40510152025全组保守治疗溶栓治疗PCI治疗ASAASA+PlavixEuroHeartJ.2006;27:2661-2668发生率%7.6%4.5%4.3%B、急性期过后，非介入治疗ACS患者风险降低？•北京地铁—稳定性CAD•北京地铁规划建设13条线路•北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生过剧烈的造山运动。在距今2.5亿年的中生代，以燕山运动为主的造山运动，构成了北京地区地质构造骨架和地貌的雏形。”经亿万年沉积，相对稳固，•50万年前“周口店人”已在此生活•相当于稳定性冠心病—斑块越老越稳定ACS后患者风险的长期存在UA/NSTEMI的累积年死亡率UA/NSTEMI4年内的死亡原因TonejaAK.EurHeartJ2004;25:20:2013-1870%的死亡属于心血管疾病50%死于再次血栓栓塞16151950再发心梗其他心血管疾病肿瘤非心血管疾病10.214.419.122.612344年份2520101550%死亡率非介入治疗ACS患者双抗治疗为什么要用一年？•冠心病的临床进程和结局主要由斑块结构、而非斑块大小决定•ACS的发生提示其冠脉血管属于不稳定的“脆弱”/“易损”血管--其斑块的组成和结构发生显著变化，斑块炎症/侵蚀破裂•不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位•急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞•血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但在斑块破裂的急性期，--而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板•较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件稳定斑块的药物需要很长时间才开始起效研究研究用药检测方法冠脉结果检测时间REGRESS研究1普伐他汀冠脉造影延缓斑块进展24个月REVERSAL研究2阿托伐他汀IVUS终止斑块进展18个月ASTEROID研究3瑞舒伐他汀IVUS逆转斑块进展24个月NORMALISE研究4依那普利IVUS延缓斑块进展24个月1.JukemaJW,etal.Circulation1995;91:2528-40.2.NissenSE,etal.Atherosclerosis.2001;2:51-52.3.NissenSE,etal.JAMA.2006,295(13):1556-65.4.NissenSE,etal,fortheCAMELOTinvestigators.