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压疮的护理开远市人民医院骨科李飞压疮概况•有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。•老年住院患者,发生率为10%～25%。•一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域中的难题。垂直压力摩擦力剪切力案例病情简介•患者马彩英女66岁住院号：1395291诊断：1、骶尾部褥疮2、右股骨颈骨折；患者2月前因跌伤致右侧股骨颈骨折，一月前在家包草药后出现皮肤发红、破溃、流脓于2016年1月29日收住我科，右髋部压痛，右侧髋膝关节、踝关节僵硬，屈伸活动受限。体格检查•入院时平车推入，神志时有清楚，语言交流障碍，大小便失禁，极度消瘦。•评分：巴氏评分为0分，压疮风险评估，评分为10分，坠床风险评估，评分为6分•查体：T36.0℃P79次/分R23次/分BP90/60mmHgSPO295%•骶尾部可见面积约13.5x11cm破溃、坏死发黑不可分期压疮•左臀部4X3㎝可疑深部组织压疮•右髂部2X3㎝可疑深部组织压疮既往史家族史•患者有脑梗后遗症史，平素在家生活能够基本自理。•久居本地，无吸烟、饮酒史•无家族遗传史、传染病史辅助检查•白细胞13.7*10^9/L↑钾2.7mmol/L↓•尿白细胞42.25/uL↑钠134.2mmol/L↓•总蛋白58.1g/L↓氯91.4mmol/L↓•白蛋白32.5g/L↓治疗方案•一级护理，吸氧、心电监护；•抗感染•活血化瘀•能量支持•补钾•清创、换药择期手术治疗大家一起讨论•护理问题及难点？•1-29护理问题及难点•水、电解质紊乱•营养失调•沟通障碍（脑梗后遗症）•皮肤及皮下组织受损•排便异常（大小便失禁）•潜在并发症：深静脉血栓1-29护理措施•护理目标：不可分期的压疮得到及时的处理•护理措施：（1）给予清创、及时换药•(2)保持压疮处皮肤清洁干燥，按时翻身•（3）适当增加营养•（4）气垫床•（5）抗生素抗感染•••护理目标：病人意识逐渐恢复护理措施：（1）评估患者意识状态及生命体征（2）遵医嘱给予补充各种维生素（3）指导家属与患者交流，刺激语言中枢护理目标：住院期间电解质维持在正常范围护理措施：（1）遵医嘱补充电解质（2）给予高钠饮食（3）观察病情护理目标：住院期间患者不发生血栓发生血栓时能及时处理护理措施：（1）加强营养饮食（2）协助患者进行床上活动(3)预防性上下肢气压治疗（4）监测凝血时间及D-二聚体1-29护理措施•护理目标：肛周皮肤清洁•护理措施：（1）肛周皮肤按需清洗，保持干燥•（2）保留导尿•（3）清淡饮食•（5）腹部保暖，预防腹泻护理目标：住院期间生活护理得到满足护理措施：（1）为病人提供安静、舒适的病房环境（2）做好基础护理（3）按时为患者翻身，拉好护栏......清创后对伤口的评估部位：骶尾部大小：13.5x11cm潜行：3、6、9、12点伤口基底：85%黄色15%红色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：大量、恶臭伤口边缘：不规则皮肤温度：偏高疼痛评分：6分2-3•骶尾部巨大褥疮清创、VSD负压引流术•保留导尿•复查血色素：总蛋白:45.3g/L↓;白蛋白:24.1g/L↓;球蛋白:21.2g/L;白球比:1.14;•提示严重低蛋白血症及轻度贫血2-3新增护理问题及难点•尿管相关性感染与留置导尿有关•脱管的危险•低蛋白血症•......护理措施及健康宣教护理目标：尿管保持在位通畅护理措施：(1)会阴护理2次每日•(2)嘱患者多饮水•(3)做好尿管标识，严格交接班•（4）使用抗生素，无菌操作护理目标：低蛋白血症等到改善护理措施：（1）遵医嘱输浓缩红1.5U及血浆400mL（2）输自备人血白蛋白20g（3）加强营养的摄入脱管的危险（1）按时巡视病房检查引流管是否在位（2）负压维持在125mmHg(3)妥善固定（4）密切观察引流液性质量、颜色并准确记录出入量健康宣教伤口愈合的困难•正确评估伤口和全身情况•采用合理的清创方法•有效管理•伤口潜行和窦道的管理•合理的营养支持•合理选择敷料•家庭配合2-25•拔出VSD负压引流后再次评估伤口情况部位：骶尾部大小：10.5x9cm潜行：3、6、9、12点伤口基底：25%黄色75%红色伤口类型：慢性肉芽生长伤口周围皮肤：红肿伤口渗液：少量、味轻伤口边缘：边缘开始爬行皮肤温度：趋于正常疼痛评分：4分2-25•全身情况：•意识清楚•能够沟通交流•饮食、睡眠、二便可•双下肢僵硬，屈伸活动受限，可以在协助下翻身3-10•CSA+强化麻醉•手术方式:骶尾部巨大褥疮2期清创、右侧臀大肌肌瓣转移术。后续创面的护理•坚持按时换药，无菌敷料外敷•给予磁热疗法等促进伤口愈合•协助患者受压部位涂擦氧化锌等•补充营养•压疮家庭延续护理指导4-12家庭照护两个多月的伤口情况患者可以自主翻身疼痛明显缓解自己活动四肢神志清楚、精神好患者及家属均表示满意1月29日至4月12日恢复情况4月12日至4月25日恢复情况负压伤口的治疗•目的：•移除伤口过多的渗液•增进血管新生，促进肉芽组织生长•提供保护性的环境，减少伤口细菌的数量，降低伤口感染的机会•适用于复杂伤口或慢性伤口，不需要每天换药