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压疮分期判断及处理02February2020ColoplastAcademy--WoundManagement1压疮的现状•5％-8％住院病人•增加死亡率•增加住院费用•对脊髓损伤病人，压疮发生率在25%－85%，其中8％与死亡有关•住院老年人，发生率为10％－15％•在急救医院，患病率为17.4％•压疮在医院的发生率为3％－14％02February20202ColoplastAcademy--WoundManagement压疮最新定义•2007年，美国国家压疮专家组(NPUAP)将压疮的定义又更新为：•压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关，但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。”压疮分期•在我国教科书和《医疗护理常规》第四版•Shear分期将压疮分为4期•2007年，NPUAP讨论更新了更为详细的压疮分期标准02February20205ColoplastAcademy--WoundManagementNPUAP压疮的分期—可疑深部组织损伤—I期:病变仅累及表皮层—II期:病变累及真皮层,未达皮下—III期:病变累及皮肤全层，筋膜未损—IV期:病变深及筋膜、肌肉和骨骼—不可分期压疮I表皮层真皮层皮下组织筋膜及肌肉骨骼IIIIIVI压疮分期I期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期疑似深部组织损伤可疑深部组织损伤•骨隆突处局部皮肤外观完整，但深部组织已存在损伤，可出现皮肤颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱•与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷02February2020ColoplastAcademy--WoundManagement7可疑深部组织损伤•对于肤色较黑的患者，可能难以发现深组织损伤。•即便采用了最佳的治疗，创面也会迅速进展，暴露出其它的组织层。•特别说明：可疑深部的组织损伤必须在完成清创后才能准确分期。入院时入院第7d可疑深部组织损伤5天后13天后02February202010ColoplastAcademy--WoundManagementI期压疮：非消褪性红斑—I期:病变仅累及表皮层—表现为不能消褪的皮肤红斑，但皮肤仍保持完整。I期压疮：非消褪性红斑进一步描述：•“与邻近组织相比，该部位可能会出现疼痛、变硬、变软、发热或变冷现象。•对于肤色较黑的患者，很难识别出I期表现;可能没有明显的苍白改变，但其颜色可以与周围部位不同;可以指定为“危险”人群（风险的征兆）.II期:部分皮肤丧失•表皮及部分真皮组织缺失，可以表现为浅表的开放性溃疡伴创面床发红，但无腐肉。•也可以表现为完好/溃破的充满血清的水泡。浅表溃疡水泡II期:部分皮肤丧失•进一步描述:表现为干燥的浅表溃疡，不伴有腐肉或擦伤。•这一阶段的状况应该与皮肤撕裂、胶带损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落相区别。•如出现局部组织淤血、肿胀，需怀疑可能有深部组织损伤。I期和II期水泡III期:全层皮肤丧失•失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。•有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。•可能有潜行和窦道。III期:全层皮肤丧失•进一步描述：•Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部没有皮下组织，因此这些部位的Ⅲ期压疮可能是表浅的。（足跟、耳后）•相比之下，在脂肪明显过多的区域，则Ⅲ期压疮可能非常深，但未见或不能触及骨和肌腱。•坏死组织或腐肉覆盖会影响对分期的准确判断，需在清创后再进行分期。IV期:全层组织丧失•全层组织丧失，•伴有暴露骨骼、肌腱或肌肉。•某些部位的创面床上可以出现腐烂或焦痂。•通常有潜行和窦道。IV期:全层组织丧失•进一步描述：IV期压疮的深度因解剖位置而异。鼻梁、耳部、枕部和脚踝无皮下组织，所以溃疡比较表浅。•IV期压疮可以进展至肌肉和（或）支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊等），可导致骨髓炎。骨骼关节囊肌腱不可分期的压疮----深度未知•全层伤口，失去全层皮肤组织•溃疡底部的被腐烂（黄色、褐色、灰色或棕色）和（或）焦痂（褐色、棕色或灰色）覆盖。不可分期的压疮----深度未知•只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期•足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不需去除。压疮的分期说明•1、仅适用于压疮分期，不能确定是压疮的就不要分期。•2、仅界定组织损伤的深度，不预示愈后情况•3、降级评分不合理，Ⅰ期Ⅱ期可复原，Ⅲ期Ⅳ期不可复原，•4、Ⅲ期Ⅳ期压疮不可能经过治疗后变成Ⅰ期Ⅱ期压疮，也就是在护理记录中不能降级描述。02February202020ColoplastAcademy--WoundManagement压疮分期的优点•NPUAP更新的分期准确率达100％。•NPUAP更新的分期标准更加简便、容易掌握，区分更为准确；•而询问患者或家属对分期的感受，均认为护士采用NPUAP更新的分期解释更为清楚、合理，容易被理解并接受压疮的治疗原则创面局部处理•-改善局部血液供应状态，减压；•-选择合适的敷料（湿润的闭合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施压疮的治疗原则外科手术治疗：•手术清创•手术植皮或皮瓣•翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！•伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！压疮的治疗目的：•保护•吸收•清创•防感染敷料的选用原则：•溃疡的部位•渗出量•溃疡面的组织形态•周围皮肤的特点•时间•3M保护膜、赛肤润，每班或需要时用•透明薄膜•水胶体敷料（康惠尔透明贴、安普贴、康维德多爱肤超薄敷料）•泡沫敷料（适于消瘦病人）I期压疮处理Ⅱ期压疮—水疱的处理•A、小水疱：＜5mm处理方案：保护皮肤，避免感染。•应减少摩擦，防感染，让其自行吸收；贴透明薄膜（留置针贴膜），范围大出受影响皮肤范围2CM，必要时更换（敷料粘贴不牢或脱落）贴薄型水胶体敷料（康惠尔透明贴、康维德多爱肤超薄敷料），一周左右更换或粘贴不牢时更换。贴泡沫敷料：更换时间：5~7天（无脱落、渗漏时）•水疱的表皮：如无发黑的状况尽量保留，不要去除。Ⅱ期压疮—水疱的处理B、大水疱：＞5mm•初期1~2天：•消毒—水疱低位抽出疱内液体—棉签压干疱内液体。•粘贴水胶体敷料（康惠尔溃疡贴）或泡沫敷料（康惠尔渗液吸收贴）•如水胶体敷料下大水疱再次形成，可在不去除敷料的情况下，消毒水疱上方敷料表面，使用无菌注射器抽吸疱液后，外贴透明敷料（留置针敷贴）。•更换时间：5~7天Ⅱ期压疮——已破溃•生理盐水清洗伤口,碘伏消毒周围皮肤，待干•少量渗液者使用水胶体敷料（康惠尔溃疡贴），范围大于伤口边界2CM。•中到大量渗液者使用泡沫辅料（康惠尔渗液吸收贴）范围大于伤口边界2CM•当渗液吸收边界距离敷料边界1cm或局部渗漏需立即更换02February202028ColoplastAcademy--WoundManagementⅢ期、Ⅳ期压疮处理（硬痂伤口）•如果存在硬痂，需请外科会诊予以清痂．•如果没有做清痂术，则可使用以下方法进行清痂：•清洁创面：用生理盐水清洗伤口，用洗液清洁伤口周围皮肤并让其干燥。•用清创胶+薄膜敷料盖于伤口上，２４－４８小时，可使痂皮软化更易被清除．•每次换药，用剪刀剪除坏死组织，然后以清创胶和生理盐水纱布每１２小时更换．02February202029ColoplastAcademy--WoundManagementⅢ期、Ⅳ期压疮处理(•有腐肉、感染：局部用藻酸盐去除腐肉，用银离子抗感染治疗，加强创面观察，视伤口渗液多少决定更换频率；•新鲜肉芽组织：直接给予伤口护理膏或贴敷用水胶体或泡沫敷料覆盖，促进上皮组织生长，•必要时进行负压治疗足跟部压疮明确下肢血供情况.完全抬空跟及内外踝部,使足悬空.不要使用圈状的设备.营养师会诊以确保充足的营养供给以促进愈合.必要时补充多维维生素及微量元素.每2周评估伤口的进展情况,如果没有进展需要更换治疗方案.