压疮分期及护理

压疮的概念指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。2020/2/2NPUAP2007压疮分期及护理•可疑的深部组织损伤期•Ⅰ期•Ⅱ期•Ⅲ期•Ⅳ期•不可分期2020/2/2可疑的深部组织损伤期•深度未知，由于压力和或剪切力造成的皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水泡•与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热护理重点•保护•促进血运处理方法•完全减压•无血泡、黑痂者使用水胶体敷料促进淤血吸收、软化结痂•有血泡、黑痂者剪开疱皮彻底引流，外敷渗液吸收贴保护2020/2/2Ⅰ期•在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，皮肤完整。•与相邻组织相比，该区域组织可先出现疼痛、硬肿、松软、较冷或较热。护理重点•保护•观察发展趋势处理方法•完全减压•使用水胶体敷料或渗液吸收贴保护•真皮层部分缺损，表现为表浅局部开放的粉红色创面，周围无坏死和溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织的浅表溃疡。•此期不适用于皮肤撕裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤Ⅱ期护理重点•促进上皮爬行•保护上皮组织处理方法•完全减压•如有水泡剪开引流•生理盐水冲洗创面•渗液少者使用水胶体敷料覆盖•渗液较多者使用渗液吸收贴覆盖Ⅲ期全层皮肤缺损，可见皮下脂肪，但无骨骼、肌腱、肌肉暴露，有腐肉、窦道、潜行此期压疮深度因解剖部位不同而表现不同。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。肥胖部位非常深，骨骼肌腱并未暴露或不能直接触及。护理重点•清除腐肉•减少损伤•促进肉芽组织生长•预防和控制感染处理方法•完全减压•生理盐水冲洗创口•刮除或剪去腐肉，局部使用清创胶，外敷渗液吸收贴•有感染者使用抗感染的敷料Ⅳ期组织全层缺损，有骨骼、肌腱、肌肉暴露，伤口床可能会有部分覆盖腐肉和焦痂，常有潜行和窦道此期压疮深度取决于解剖部位，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，溃疡表浅。可深及肌肉和/或支撑组织（筋膜、肌腱、关节囊），有时伴有骨髓炎2020/2/212护理重点•清除腐肉•保护暴露的骨骼或肌腱•减少死腔•控制感染处理方法•完全减压•生理盐水冲洗创口•外科清创，清创胶保护骨骼肌肉，外敷渗液吸收贴•有感染者使用抗感染的敷料不可分期组织全层缺损，但溃疡被创面的坏死组织和/或焦痂所覆盖，无法确定其实际深度除非彻底清除坏死组织和/或焦痂暴露出创面底部，才能确定其深度及分期足部的固定焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于天然的遮盖物，不应清除护理重点•清除腐肉或焦痂处理方法•完全减压•生理盐水冲洗创口•外科清创•难以切除的焦痂和腐肉使用刀片做表面划痕，使用清创胶+水胶体敷料溶解Page15现代护理的发展方向—防治结合“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。预防胜于治疗2020/2/216压疮预防皮肤护理：保持床单位清洁干燥，无褶皱出汗多、大小便失禁的病人及时给予清洗、擦干，更换衣服和床单腹泻病人肛周给予氯锌油涂擦保护皮肤卧床病人定期给予温水浴，保持皮肤清洁干燥、做好健康宣教2020/2/217压疮预防减轻局部压力•对能自行翻身者督促和鼓励其自行翻身•对不能自行翻身的病人2h协助翻身一次，以减少骨突部位长期受压，观察皮肤有无擦伤及红、肿、热、痛等受压症状•为避免压疮多部位受压，可使用气垫床压疮预防管道护理•对吸氧及有胃管、尿管、气管切开等保留体内导管的患者受压部位的观察和保护•医疗仪器的导线压疮预防‘假肢、矫形器、辅助支具的护理：•讲解示范正确使用方法•使用时应垫衬垫，并定时松解，避免局部组织长期受压谢谢！