肿瘤病人的营养支持

肿瘤病人的营养支持临床营养发展历史•1810年，发现第一种氨基酸•1838年，命名蛋白质•1911年，Kansch首次为外科手术后病人静脉输注葡萄糖•1920年，命名维生素•1959年，Francis首先提出最佳氮：热量比值为1：150•1961年，瑞典Wretlind制成以大豆油为原料，蛋磷脂为稳定剂的脂肪乳剂，首次应用静脉脂肪乳剂的PN•60年代初，第一种安全的脂肪乳剂英脱利匹特（Intralipid)投入应用•1970年后，营养理论与技术由美国向欧洲，大洋洲及中国等地发展•1975年，已从所谓的“静脉高营养”概念转变为“胃肠外营养”概念•1941年，举行第一届全国营养学术会议•1945年，中国营养学会（ChineseNutritionSociety,CNS)成立•1974年，国内已有文章介绍营养的知识及临床应用总结（陈敏章，蒋朱明著)•1979年，上海中山医院也报告了肠外营养应用经验•80年代初，北京协和医院开始静脉脂肪乳剂对患者的耐受性研究•1985年，北京协和医院外科研究应用3升袋的全营养液混合技术（TNA)，应用扫描电镜观察了脂肪乳剂的稳定性营养支持的方法MethodforNutrition临床营养支持(CLINICALNUTRITION)是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量－蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。分类肠内营养（ENTERALNUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERALNUTRITION，PN）住院病人的主要营养问题•住院病人有诸多的营养问题，如宏量营养素缺乏，微量元素缺乏，维生素缺乏等。但核心问题仍是蛋白质热量营养不良（protein-energymalnutrition,PEM)。•经临床确认的PEM发病率一般为40%~60%，在外科，ICU和老年病患者中，营养不良的发病率更高。•PEM可导致不良的临床预后，包括并发症的发生率增加，死亡率增高，住院时间延长，住院费用增加等。病人营养状况评定NutritionalStateAssessment•Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;•Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28营养不良的后果EffectsofMalnutrition重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能营养不良将使疾病恶化，并使病程延长-101030507090110%体重变化肌力变化正常人群营养不良人群术前营养不良的后果EffectsofMalnutrition营养状态人数ICU机械通气住院死亡率气管切开(天)(天)(天)(%)(%)正常143222312400轻微不良139108103313815中等不良232940284071361722严重不良184436413782402867•PikulJ.,etal.Transplantation.1993;57(3):469~472肿瘤和营养肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡.肿瘤患者营养不良的发生率高达65％常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22％的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者营养不良（恶病质）机制•厌食、肿瘤局部作用、心理因素•机体能量消耗异常•碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常•TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子，脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用肿瘤病人营养不良的危害•机体瘦组织群消耗，体重下降•创口愈合延迟•机体免疫功能下降•对各种治疗的耐受性和敏感性降低•多脏器功能损害或衰竭•住院时间延长，费用增高•病死率及死亡率增高癌症有关恶液质的发生率非何杰金氏淋巴瘤.*(n=290)乳腺癌(n=289)大肠癌(n=307)小细胞肺癌(n=436)非小细胞肺癌(n=590)胰腺癌(n=111)胃癌(n=138)体重丢失的病人体重丢失10%的病人321036654145714611583268738消化道肿瘤50%肺癌20%其他癌肿30%(乳腺癌,甲状腺癌,血癌等)%100806040200每年的肿瘤患者2.3M(含新发病者)癌症有关恶液质的发生率最低中等最高_____（31－40％）(48－61％）（83－87％）乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病结论：消化道癌营养不良发生率高PrognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatientAmJMed1980;69:491综上所述应重视恶性肿瘤患者的营养支持恶性肿瘤宿主营养代谢的特点（一）•糖代谢机体：产糖增加，肿瘤组织：糖利用率高，外周组织：糖利用下降，糖耐量试验异常，无氧酵解、乳酸和丙酮酸同步升高，糖异生增加，无效能量消耗，恶病质原因之一；恶性肿瘤宿主营养代谢的特点（二）•蛋白质和氨基酸代谢蛋白合成增强，氨基酸分解减弱，恶病质原因之一；谷氨酰胺：是肿瘤细胞的主要呼吸燃料，也是正常细胞线粒体的主要氧化底物，二种细胞同时竞争的结果，使宿主体内的谷氨酰胺下降；恶性肿瘤宿主营养代谢的特点（三）•脂肪代谢巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子，可以：增强内源性脂肪分解，抑制脂蛋白脂酸活性，使宿主不能充分氧化游离脂肪酸，临床表现为高脂血症；TPN在肿瘤治疗中的应用•围手术期TPN希望：改善营养状态，扩大手术适应证；回顾性研究：能减少并发症和死亡率；前瞻性研究：常规应用无益；结论：选择性应用才会有益；TPN在肿瘤治疗中的应用•TPN与肿瘤生长动物实验：TPN可刺激肿瘤生长，减少TPN中的氮量可抑制肿瘤生长；临床研究：TPN可刺激肿瘤生长（不利），TPN可调节肿瘤生长周期（有利），TPN可提高周期特异性药物的敏感性（有利）；肿瘤患者应用TPN的适应症•建议的适应症：采取有效抗癌治疗中的中重度营养不良者，严重应激状态如大手术，严重并发症，经消化道不能维持营养状态7天者，辅助化疗中必须靠TPN支持者；目前（2003年）尚无即能改善营养状况，又能抑制肿瘤生长的TPN方案；胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因1：厌食：是肿瘤病人的常见并发症，癌痛、心理障碍、药物等可引起，下丘脑受影响所致胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因2：胃肠道疾病：常发生肠腔堵塞，肠壁浸润或肠腔外压迫，食管癌，胰头癌，肿瘤本身（如大肠癌）引起的继发性炎症，胃炎，溃疡性结肠炎等。胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因3：医源性营养不良：手术治疗：胃肠道解剖、生理的改变；化学治疗：严重的胃肠道反应；放射治疗：肠瘘、放射性肠炎等；胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因4：机体能量代谢异常：糖代谢：糖异生增加，葡萄糖清除和再循环加快，胰岛素抵抗；脂肪代谢：脂肪动员增加，脂肪廓清减慢，脂肪氧化加快，脂肪全成减少；蛋白质代谢：肌肉蛋白质合成减少，肌肉蛋白质分解增加，全身蛋白质转换加快，肝内蛋白质合成加快；胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因5：细胞因子可引起：TNF-、IL-1：糖、蛋白质、脂肪代谢异常，IL-6、IFN-：蛋白质、脂肪代谢异常，脂肪动员因子（LMF）、蛋白质动员因子（PMF）：肿瘤细胞分泌的细胞因子，胃肠道肿瘤病人营养支持•胃肠道肿瘤病人营养不良原因6：肿瘤消耗：厌食和（或）进食过少：能量摄入减少，肿瘤细胞：能量消耗增加，氨基酸分解减弱，谷氨酰胺消耗增加，血游离氨基酸谱异常，肿瘤病人营养状况的评估参数指标正常轻度中度重度体重减轻5%5%~9%10%白蛋白(g/L)35~5830~3524~3024转铁蛋白(mg/L)2000~40001500~20001000~15001000前白蛋白(mg/L)50100~15050~100上臂肌围(%)4035~4030~3430肱三头肌皮皱厚度(%)4035~4030~3430肌酐/身高指数(%)9081~9060~8060总淋巴细胞计数(109/L)2.01.2~2.00.8~1.20.8胃肠道肿瘤病人营养支持•目的：逆转营养不良，减少恶液质发生，减少相关的并发症和死亡率。•当发生营养不良时，应及早进行营养支持。•在EN不能满足机体能量和氮的需要的情况下，可以用PN加以补充。科学的静脉营养的标准•全面•均衡•符合生理“全合一”的概念•全合一（ALL－IN－ONE，AIO）各种营养物质科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)同时输注病人全肠外营养与全合一TPN&AIO脂肪乳氨基酸微量营养素磷酸盐英脱利匹特乐凡命水乐维他格里福斯安达美AIO应用准则(1)一.TPN作为常规治疗的一部分病人不能经胃肠道吸收营养/胃肠道功能障碍广泛小肠切除术后放射性肠炎小肠疾病顽固性呕吐严重腹泻大剂量化疗，放疗或骨髓移植的病人中重度急性胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能障碍重度分解代谢的病人AIO应用准则(2)•二，TPN对治疗有益1，大手术：病人术后7～10天不能从胃肠道获得足够的营养2，中等度应激：7～10天内不能进食3，肠外瘘4，肠道炎性疾病5，妊娠剧吐：持续5天以上的呕吐者，神经性厌食6，需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人：在治疗7～10天前给予TPN7，在7～10天内不能从胃肠道获得足够营养的住院病人8，炎性粘连性小肠梗阻9，大剂量化疗的病人AIO应用准则(3)三.不宜使用AIO的病人充血性心力衰竭冠状动脉灌注不足液体负荷不耐受严重营养不良病人营养治疗的第一周应用AIO注意事项•稳定性•输注途径/速度•储存时间/方式•添加禁忌AIO输注途径经外周静脉输注•短期使用AIO(小于等于14天)•AIO的渗透压小于900mosm/l•优点：操作简便•缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用经中央静脉输注•长期使用AIO(大于14天)•AIO的渗透压大于900mosm/l•优点：可长期使用•缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染AIO输注速度•12～24小时持续滴注(即：5~10滴/分钟)AIO的临床益处-3•所有成份同时供给更少的有关护理时间更少的床旁技术性设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间更好的成本效益比更便利，更经济！总结胃肠道的恶性疾病和营养不良往往是一种恶性循环，胃肠道肿瘤病人常有不同程度的胃肠功能不全，而胃肠功能不全又使营养摄入减少，进一步使肿瘤病人全身情况恶化，病人有可能无法接受其他的肿瘤治疗措施。所以，只要营养支持能为肿瘤病人的综合治疗提供一个机会，能够改善病人的身体状况，就应该进行适当的营养支持。