神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)

神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)•神经外科围手术期出血主要是指各种原因导致的手术部位出血或再出血，严重者可导致颅内压增高、脑水肿，甚至引发中枢性呼吸循环衰竭和脑疝等临床危象，危及患者的生命。中华医学会神经外科学分会曾经于2010年组织编写了《神经外科围手术期出血防治专家共识》，此共识在一定程度上提高了我国神经外科围手术期出血的防治水平。然而，近年来神经外科的临床实践有了新发展，首先，患者的疾病谱或白身情况发生改变，许多老年人、合并心血管疾病的患者在长期使用抗凝药物，对这种患者进行手术，在围手术期止血方面要多加注意；•其次，新技术的发展带来新问题，很多手术都面临着既要抗凝又要止血的难题，给神经外科医生造成了很大的困扰；第三，新的止血材料不断涌现，从最早的明胶海绵、再生氧化纤维素到目前的流体明胶纤维蛋白黏合剂（又称生物蛋白胶），止血效果越来越好。在上述背景下，为及时应对近年来出现的新情况、新问题，中华医学会神经外科学分会邀请国内神经外科、血液科和麻醉科的知名专家，对2010版《神经外科围手术期出血防治专家共识》进行修订后，撰写了《神经外科围手术期出血防治专家共识(2018)》（以下简称本共识），以期指导神经外科医生合理地选用技术和止血材料，有效、规范地防治手术中及围手术期出血，提高手术效果。主要内容•一、神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制•二、神经外科围手术期出血的临床特点•三、神经外科围手术期出血的防治•四、小结神经外科围手术期出血的解剖生理学基础、危险因素与发生机制神经外科手术出血的解剖生理学基础颅脑组织的解剖生理学特性决定了神经外科围手术期具有容易出血的特点。由于脑组织血运丰富，而且组织结构层次复杂，任何一层组织止血不完善都可能成为术中及术后出血的来源。此外，颅内血管细、脆，大多数情况下不能用丝线结扎止血；有些手术部位深在、视野狭窄及操作不便，使其止血更加困难。神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素•神经外科手术出血主要包括术前、术中和术后颅内出血3个部分。术前颅内出血的常见原因包括外伤性出血、脑血管性出血和其他颅内病变。颅内出血按部位分为硬膜外、硬膜下和脑内出血（包括脑实质内出血、脑室内出血及蛛网膜下腔出血）3种。其中外伤性出血在这3个部位均可发生，多由外力作用使脑血管的连续性遭到破坏而引起；脑血管疾病引起的出血多表现为脑内除血，主要原因包括高血压、动脉瘤和脑血管畸形；其他颅内病变伴颅内出血的情况，多为脑肿瘤伴发出血等。•神经外科手术出血的发生机制与原因、危险因素除了由各种解剖生理因素及手术操作引起的术中出血以外，还有其他因素也可以导致出血，比如术前服用抗凝药、患者本身存在凝血机制异常或弥散性血管内凝血(DIC)等。术前服用华法林等抗凝药物可以抑制内源性凝血途径，从而造成术中止血困难；术中脑组织受损后，可以迅速释放大量的组织因子等，启动一系列凝血反应，广泛凝血导致血小板和凝血因子被大量消耗，加上纤溶机制被激活，使术中止血更加困难。神经外科围手术期出血的临床特点术前颅内出血临床上除了可以出现相应的神经系统局灶性症状、体征外，共同的表现是颅内压增高，重者形成脑疝甚至危及生命。头颅CT检查可以明确诊断并了解出血部位、出血量以及对周围组织的影响。一般出血量超过30-40ml，中线结构发生移位，后颅窝血肿，以及由于动脉瘤或脑血管畸形引起的出血风险较大，常需要手术处理。术中手术区域局部出血•术中手术区域脑组织出血不可避免。神经外科手术有以下几个特点：时间比较长；手术视野狭小操作不便；伤口创面广泛；某些肿瘤血供丰富、血管发育类似血窦造成术中止血困难；肿瘤累及或包绕主要供血动脉及分支；凝血功能不良导致颅内出血；脑动静脉畸形有多条分流短路，静脉因分流动脉血液而成为粗大的“红色静脉”；手术过程中远隔部位出血及灌注压突破造成急性脑膨出和止血困难；术中由于不同原因，如血压升高，或出现恶心、呕吐、咳嗽、躁动等使颅内压增高的情况都会加重或引起再出血。术后颅内出血术后颅内出血是神经外科手术的常见并发症之一，对患者的预后有很大的影响，甚至会危及生命。术后颅内血流动力学改变、高血压、脑肿瘤分离切除困难、血管损伤、残留瘤腔出血等是导致术后颅内出血的主要原因。术后颅内出血虽然通常发生在手术操作部位，但也可发生在远隔部位，如幕上开颅手术并发小脑出血，常在术后即刻或数小时内发生，可威胁生命。此外，后颅窝手术也可并发幕上颅内出血。硬膜下血肿有高纤溶特性，是术后局部出血的一个重要原因。术后颅内出血最常见的临床表现是出现意识障碍或进行性恶化。神经外科围手术期出血的防治神经外科围手术期出血的防治原则•1.一般原则：神经外科围手术期，尤其是术中出血不可避免，止血不彻底会影响手术的治疔效果，重者造成患者死亡，因此应该对围手术期出血进行有效防治。防治原则包括以下几个方面：术前系统评估、预防为主，术中彻底有效止血，术后严密观察、及时处理。神经外科围手术期出血的防治原则•2．加速康复外科理念下的防治原则：加速康复外科(ERAS)理念由丹麦HenrikKehlet教授于1997年首次提出。它是通过将高水平的循证医学证据优化组合，在医疗、护理、麻醉及营养等学科的协作下，减少机体对创伤的应激反应，预防并发症，从而缩短住院时间、降低手术风险，同时降低医疗费用。近年来，随着神经外科手术技术的不断进步，各种设备、材料（包括止血材料）的不断革新，ERAS在神经外科领域亦逐步开展应用。尽管护理、麻醉等措施的优化改进在神经外科ERAS工作中起到了重要作用，但是毋庸置疑，手术是ERAS真正的核心，ERAS包括微创理念、微创手术、减少出血和缩短手术时间等相关因素，其中减少术中出血是实现ERAS的重要因素之一。减少术中出血可避免失血带来的各种危害、减少输血量及输血带来的并发症；微创手术还包括彻底止血，预防术区出血，避免术后出血才能真正实现术后加速康复。同时，多种ERAS相关的术前、术中及术后管理措施，例如术前教育、镇痛方案制定、术中监测、血液制品应用、预防癫痫，术后镇痛、防治呕吐及肠道管理等，又可有效减少术后出血的可能，降低患者发生围手术期并发症的风险。术前评估•1．一般原则：越来越多的药物可导致患者在急诊或择期神经外科手术中出血风险增加。这类药物主要包括治疗心脑血管疾病的抗血小板药物，以及静脉血栓、房颤患者使用的抗凝药物，此外还有治疗慢性疼痛的非甾体抗炎药。尤其是在当今大量使用冠状动脉及颅内支架的年代，抗血小板药物的使用越来越多，其带来的出血性脑卒中风险及开颅手术时的出血风险使得进行围手术期处理更为棘手，也由此衍生出“药物相关性卒中”的概念，特指因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，从而诱发的卒中事件。术前评估•Chimowitz等通过一项随机对照研究发现，由阿司匹林导致的年出血事件发生率为3.2%，其中颅内出血的发生率为0.36%，由华法林导致的年出血事件发生率为8.3%，其中颅内出血的发生率为1.1%，两者的年出血事件发生率均有统计学意义，颅内出血因出血样本量小而无法计算差异统计学意义。在一项回顾性研究中，与未服用相关药物的患者相比，服用阿司匹林后发生颇内出血的患者的3个月死亡率至少增加了1倍，使用华法林的患者的3个月死亡率增加了2倍。Steinberg'对4项随机对照研究进行了荟萃分析，考察了新型口服抗凝剂和华法林在非瓣膜病所致房颤患者中的治疗作用和安全性，结果发现，相比华法林新型抗凝药物具有类似的治疗效果，但可降低卒中或系统性栓塞的发生率(RR=0.81，P0.0001)、颅内出血的风险(RR=0.48，P0.0001)和全因死亡率（RR=0.90，P=0.0003），服用新型非维生素K拮抗剂类抗凝剂具有更高的安全性。这些研究结果表明，抗凝、抗血小板药物的使用可能会增加患者的颅内出血及死亡风险。术前评估•因此，在术前需要全面、系统地评估患者有无引起出血的危险因素，尤其是抗凝抗血小板类药物的使用，并针对病因进行处理，必要时应预防性应用止血药物，以预防或减少术中、术后出血风险，具体主要包括以下几个方面：•(1)询问患者有无出血倾向，有无血液系统疾病史以及家族史。•(2)有无口服抗血小板药物或抗凝药物史，是否已经停药，以及停药时间。•(3)血常规检查可以评估血小板数量，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和国际标准化比值(INR)水平可评估患者的凝血功能，服用华法林者需常规检测INR水平。血栓弹力图通过观察血液凝固的动态变化和纤维蛋白形成过程的动力学变化，可反映血小板凝血因子活性、纤维蛋白原功能和血小板聚集功能，有助于评估口服抗凝或抗血小板药物、凝血因子缺乏患者的凝血功能，指导出血风险评估。术前评估•(4)对于出血性脑血管病，尤其是动脉瘤性蛛网膜下腔出血或白发性颅内血肿，术前应进行脑血管造影或CT血管造影(CTA)，以确定病变的部位、形态、大小、与邻近动脉的关系、侧支循环等，视情况选择是否给予血管内治疗。•(5)综合病史、实验室和影像学检查结果，权衡患者的出血和血栓栓塞风险，必要时可请相关科室会诊，比如凝血因子缺乏者可请血液科会诊，冠心病、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后、房颤、心脏瓣膜病患者等可请心内科会诊，通过多学科讨论，共同制定围手术期治疗方案。•(6)对于关键凝血因子缺乏者，应补充相应凝血因子，纠正凝血功能。•(7)对于口服阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板药物者，如要行择期手术，一般需停药5-10d，具体应参照血小板聚集率。如需急诊手术，可给予去氨加压素和（或）血小板输注支持治疗。近期研究报道，在≥65岁的老年创伤性颅脑外伤患者中，口服低剂量阿司匹林并未增加术后出血的风险。考虑到口服抗血小板药物的患者多伴有心脑血管血栓栓塞的风险，停药与否需个体化处理，具体可参考本共识《抗凝药物围手术期处理》部分。术前评估•(8)对于口服华法林抗凝者，择期手术可以用低分子肝素桥接治疗，如需急诊手术，可给予静脉推注2.5-5mg维生素K，并输注新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物，将INR控制在1.5以下时可以手术。•(9)肝素类制剂半衰期短，一般停药12-24h即可，如需急诊手术，可用鱼精蛋白进行逆转。•(10)新型抗凝药物半衰期短，但是对于高出血风险的神经外科手术，建议停药5d左右。如在2h内服药，可口服活性炭吸附，以减缓肠道吸收。目前已有达比加群、利伐沙班的拮抗药物（分别为Idarucizumab和Andexanet），无条件的医疗机构建议静脉给予凝血酶原复合物或激活凝血酶原复合物。术前评估•(11)有研究表明，肝素类药物通过灭活凝血酶达到抗凝目的，而与纤维蛋白结合的凝血酶可抵抗肝索类药物的灭活，维持凝血活性。因此，在局部使用含凝血酶的纤维蛋白黏合剂（又称生物蛋白胶）可能对预防肝素化后引起的术后再I出血风险有帮助，同时也有待进一步的临床观察研究。•(12)对于有高血压病史、尤其是高血压性脑出血病史的患者，应于术前控制血压，避免发生大的波动，以防术中、术后因血压升高而发生卅血。•(13)术前应常规备血，配血量根据具体病情而定。术前评估•2．凝血功能检查：•(1)目前，常规术前凝血功能监测与神经外科术中止血的关系：术前常规凝血功能检查对于评估患者的围手术期出血风险是非常重要的，包括血小板计数、PT、APTT和纤维蛋白原(Fbg)等。当这些初步的实验室检查结果出现异常时，可以用凝血酶时间(TT)、出血时间(BT)、瑞斯托霉素辅因子活性(RCF)和血涂片等进一步检查来鉴别各种凝血功能异常。亦有一些研究认为，术前应详细询问患者的既往手术及创伤史、家族史和抗血小板或抗凝药物使用情况，术前对无出血相关病史的患者进行常规凝血筛查对于预测围手术期出血没有显著价值。有学者认为，此结论并未考虑具有轻中度出血性疾病的患者，尽管这类患者此前并无出血史，煞而，一旦手术就可能引起大量出血。此外，术前常规凝血功能检查对于确定术中或术后出血原因都是很有必要的。术前评估•(2)血小板功能检查：除了常用的血小板计数等凝血常规检查，必要时还可进行血小板功能检查。常用