神经外科围手术期处理

2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林神经外科围手术期处理南京医科大学第一附属医院神经外科鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林1.概述2.中枢神经解剖及功能简介3.术前准备4.常见神经外科手术方式5.术后处理6.术后并发症的防治神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2一、概述2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林★神经外科的范围包括外伤、肿瘤、畸形、血管病、感染及功能等方面。★神经外科随着科学技术的发展又逐渐演变出显微神经外科、立体定向神经外科、介入神经外科、微创神经外科及分子神经外科等领域。★神经系统功能及疾病的研究是本世纪最热门的学科，所以二十一世纪又称为脑科学的年代。神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2二、中枢神经解剖及功能简介2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林★人类神经系统是很复杂的，它是在进化过程中逐渐演变而成的。★低等腔肠动物的神经系统为网状；环节动物的为链状；脊椎动物的中枢神经系统是由管状的外胚层发育而成的，故名管状神经系统，它经历脑泡阶段，最后发育、发展而成脑和脊髓。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林★在人体的颅腔中，正常成人的容积为1400~1500ml。其中：脑脊液——10%血液——2%~11%脑组织——79%~88%★脑组织中：神经细胞及神经纤维——10%胶质细胞———————90%2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林中枢神经系统的构造1.大脑半球2.间脑3.脑干4.小脑5.脊髓6.脑室系统7.脑的血液循环2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林1.大脑半球1.额叶：与人的精神、道德、智力有关；约95%的中国人左额下回后部为语言运动中枢；中央前回为躯体运动中枢。2.颞叶：颞上回的上深部为初级和次级听区，左颞上回后部为命名和感觉性言语区。3.顶叶：中央后回为躯体感觉中枢。4.枕叶：距状裂上下为视觉皮层中枢。5.脑岛：与情绪、记忆及睡眠等有关。6.基底节（尾状核、豆状核合称为纹状体，屏状核，杏仁核）：与情绪、记忆、睡眠及神经内分泌等有关；位于基底节及丘脑间的内囊则是中枢神经上下行纤维的必经之路。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2.间脑间脑分为五部分：1.丘脑：是除嗅觉外，身体一切感觉传至大脑皮层的中继站；维持、调节意识状态、警觉和思考；还是某些运动的整合中枢。2.丘脑上部（包括松果体、缰三角和髓纹等结构）：其中松果体为人类的内分泌器官，分泌黑色紧张素和8-精氨酸加压催产素，两者对生殖系统有明显的抑制作用。3.丘脑后部（由内、外侧膝状体组成）：其中内侧膝状体是听觉传导纤维的中继站；外侧膝状体是视觉传导纤维的中继站。4.丘脑下部（由大、中、小三类不同的细胞形成的十余个核团构成）：丘脑下部与体温、水平衡、垂体前后叶内分泌及生物钟的调节有关。5.丘脑底部：是与中脑的移行地带，其中的丘脑底核接受前运动区及额前区皮质的传入冲动。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林3.脑干1.中脑：是Ⅲ、Ⅳ对颅神经（前组）的出入处。2.桥脑：Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对颅神经（中组）的出入处。3.延脑（髓）：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经（后组）的出入处。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林脑干的生理功能：1.传导上、下行神经冲动，并进行初步整合。2.参与内脏活动：延髓网状结构内有循环、呼吸、呕吐和吞咽中枢；桥脑中段有长吸气中枢；桥、中脑内有呼吸调节中枢；中脑内有排便、排尿中枢。3.脑干与其它脑部及脑干核团间联系复杂，构成各种反射弧，实现躯体—躯体反射和躯体—内脏反射。4.脑干网状下行纤维调节躯体运动并参与姿势反射；脑干网状下行纤维维持大脑皮层的觉醒状态。5.脑干内的缝际系统参与调节睡眠—觉醒、镇痛、体温及神经内分泌等活动。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林4.小脑1.小脑借上、中、下三只脚分别与中脑、桥脑、延脑相连。2.小脑的功能主要有两方面：一方面是协调随意运动；另一方面是调节肌紧张，从而影响和维持身体姿势平衡。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林5.脊髓1.上端平枕骨大孔续延髓，下端平第一腰椎体下缘呈倒置圆锥而终。2.颈3~胸2脊髓节增粗形成颈膨大；腰1~骶3节段增粗形成腰膨大。3.颈脊髓8节，胸脊髓12节，腰脊髓5节，骶脊髓5节，尾脊髓1节。腰2以下的脊神经几乎全在椎管内，围绕终丝形成马尾。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林6.脑室系统1.侧脑室：位于两侧大脑半球内，经室间孔与第三脑室相通。2.三脑室：是间脑的内腔，经导水管与四脑室相通。3.四脑室：由脑干的背侧与小脑的腹侧围绕而成，经两侧的侧孔和下方的中孔与小脑蛛网膜下腔相通。4.脑脊液（CSF）循环：脉络丛产生CSF侧脑室室间孔三脑室中脑导水管四脑室中、侧孔小脑蛛网膜下腔小脑幕切迹大脑蛛网膜下腔矢状窦两侧的蛛网膜颗粒吸收。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林7.脑的血液循环1.大脑半球和间脑的动脉供应：①皮层支：由大脑前、中、后动脉的表浅分支供应。②中央支：由大脑前、中、后动脉的深部分支供应。其中脉络膜前动脉来自颈内动脉，供应基底节及间脑的大部；脉络膜后动脉来自大脑后动脉，供应中脑背侧、三脑室脉络丛及丘脑背侧。2.小脑的动脉供应：由小脑上、前下及后下动脉供应。3.脑干的动脉供应：①中脑：来自大脑后和小脑上动脉供应。②桥脑：来自基底动脉的中央支及小脑上动脉分支。③延脑：来自脊髓前、后动脉、椎动脉及小脑后下动脉分支供应。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林7.脑的血液循环1.大脑半球和间脑静脉系统：①多不与同名动脉伴行，且无静脉瓣，分浅、深两组静脉。②浅静脉组主要回流入矢状窦、蝶顶窦及横窦；深静脉组主要回流入大脑大静脉，再汇入直窦。③浅、深静脉之间有广泛吻合。重要的有前吻合静脉（Trolard静脉，位于前中央沟）和后吻合静脉（Labbé静脉）。2.小脑静脉系统：有小脑上、下、下内静脉，回流入大脑大静脉、岩上窦、直窦及横窦。3.脑干静脉系统：大部分汇入基底静脉，再注入大脑内或大脑大静脉。神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2三、术前准备2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林一、一般准备1.制定手术计划。2.履行知情同意书。3.了解神经系统损害情况。4.病人的心理准备。5.病人的生理准备。6.其它。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林1.制定手术计划①手术方法应有利于病人术后具有良好的生活质量。②手术计划应考虑病人的年龄、职业、家庭、经济及社会因素。③对于肿瘤本身或手术因素可能导致病人术后致残的治疗计划，应与病人及其家属反复商讨并最终共同确定。④手术方法应是术者所熟悉的。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2.履行知情同意书①详细地向病人及家属介绍手术的风险及术后可能的并发症，在同意书上签字。②在输血同意书上签字。③在特殊用药及人工耗材同意书上签字。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林3.了解神经系统损害情况①神经外科的任何手术都有可能导致神经功能的障碍，术前应作详细的检查和记载，以备术后的比较，判断疗效，避免纠纷。②范围应包括：A.意识、记忆、情感、智能、言语；B.颅神经的功能；C.四肢的肌力、感觉及反射。③据病灶的部位，有重点的进行检查和记录。④术前的辅助检查应据需要尽量全面，避免判断失误而给病人及医生本人带来风险。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林4.病人的心理准备①神经外科病变因发生率低及部位重要，常给病人及其家属带来恐惧。②应据病人的性格类型、受教育水平及心理承受能力，向病人叙述病情及使其配合治疗。③成功的病例介绍常是消除病人恐惧心理的最好方法。④由于神经外科的高风险，必要的风险提示及手术可能发生的并发症，应使病人及其家属要有一定的心理准备。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林5.病人的生理准备①适当使用镇静剂及安眠药，保证病人有足够的睡眠和良好的身体状况。②注意营养调节，必要时予以营养支持。③及时地检查和治疗由于颅内高压呕吐所致的水、电介质紊乱。④检查和治疗由于长期瘫痪卧床所致的压疮。⑤注意并发感染性疾病的控制。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林6.其它①手术前夜应对术前工作再作一次详细检查回顾，避免遗漏。②患者体温升高或妇女月经来潮应延期手术。③术前取下义齿及贵重饰品交病人家属保管，对于特殊饰品及有民族传统的饰品应据情况决定取留。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林二、特殊准备1.颅内压增高的处理。2.癫痫的处理。3.蛛网膜下腔出血的处理。4.减少术中出血的预处理。5.激素替代处理。6.手术部位的准备。7.其它。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林1.颅内压增高的处理①限制液体入量：成人每日1500~2000ml左右。②脱水：A.渗透性脱水：甘露醇、甘油果糖。B.利尿性脱水：速尿、双克。C.胶体性脱水：人体白蛋白。③肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松。④抑制脑脊液分泌：醋氮酰胺。⑤对于肿瘤压迫所致的脑积水，如伴有脑疝出现时，可紧急作脑室穿刺外引流术。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林2.癫痫的处理①术前的癫痫有诱发脑疝的可能，应予重视。②大脑半球肿瘤的病人，入院后应常规予以抗癫痫药物口服。③癫痫发作后应立即肌注或静推安定。对无法控制的癫痫，可请麻醉科在呼吸管理的情况下给予神经麻醉剂——硫贲妥钠或异丙酚。④对癫痫后伴有脑疝出现的病人，如情况危急和条件许可，可急诊作开颅及肿瘤切除术。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林3.蛛网膜下腔出血的处理①对血管病所致的蛛血，术前除引起血管痉挛外，最大的危险是再出血。②作止血、镇静、止痛、扩血管及减轻脑水肿治疗。③保持安静的休息环境，尽量减少搬动及活动。④给予心理治疗，消除病人焦虑及恐惧心情。⑤尽快完善各种术前准备，尽早施行手术治疗。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林4.减少术中出血的预处理①术前纠正贫血及营养不良。②对术前具有凝血功能障碍者，应尽早明确病因，给予治疗。③对颅底脑膜瘤等血供丰富者，可术前予以选择者颈外动脉供瘤血管栓塞术。④对垂体泌乳素瘤或巨大垂体腺瘤，术前口服溴隐停可有效减少术中出血。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林5.激素替代处理①对于丘脑下部及鞍区肿瘤的病人，均有可能出现激素水平不足的情况。②术前全面的内分泌激素检查，有利于发现激素水平的下降，并予积极的治疗，减少并发症的发生。③对于巨大的垂体腺瘤或颅咽管瘤，术前可予口服强的松；伴有垂体功能低下时，可口服甲状腺素片；伴有尿崩时可给予垂体加压素。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林6.手术部位的准备①需脑部手术的病人，应在入院时即检查有无手术部位的感染灶及皮肤病，尽早处理。②手术部位的毛发剃除应尽量贴近手术前进行，备皮时应减少皮肤损伤。③经口鼻蝶窦的手术，应术前三天开始，予以抗菌素滴鼻和双氧水漱口。2020/2/2神经外科围手术期处理鲁艾林7.其它①对伴有其它重要脏器疾患者，应请相关科室会诊，尽早予以处理。②对伴有传染性疾病者，应视病情时期和和颅脑手术的急缓程度，决定手术时间。③需其它科室人员参与手术时，应提前作好联系按排。神经外科围手术期处理鲁艾林2020/2/2四、常见神经外科手