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神经外科术后监护神外一科陈文海教学目标掌握颅脑手术后麻醉苏醒期常规护理意识恢复延迟的原因掌握神经外科重症监护要点意识状态的评估掌握术后并发症的护理颅内压增高脑疝掌握引流管的护理脑室、腰穿引流的护理要点1．大脑半球各脑叶：额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶组成2．间脑：分成丘脑、丘脑上部、丘脑下部、丘脑底部、丘脑后部丘脑下部机能：a水代谢：损伤时可出现尿崩症b体温调节：丘脑下部的前部有散热中枢；外侧有产热保温中枢c糖代谢d脂肪代谢3．脑干：包括延髓，脑桥，中脑当延髓网状结构呼吸中枢受破坏：呼吸停止脑桥和中脑呼吸中枢损害：呼吸节律紊乱4．小脑：功能：a维持身体平衡b维持调节肌肉张力c维持肌肉间运动协调语言功能障碍的分类一、失语症运动性失语：能听懂别人说话，而言语表达发生困难,损伤了Broca区，位于额下回的后部。命名性失语：对人名或物名失去记忆，但对用途和特点熟悉，损伤了优势半球颞中回后部及颞枕交界区。感觉性失语：接受和分析语言的功能发生障碍，损伤了颞上回的后部。二、失用症：做有目的或精细动作时不能准确执行所了解的随意动作。三、失认症：视觉失认、听觉失认、触觉失认、体象障碍等。神经外科的特点为“五多”急诊多、抢救多、危重患者多、昏迷多、气管切开多ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。神外病人术后镇静治疗意义避免脑肿瘤病人术后因颅内高压发生的并发症、术区出血,以及因麻醉或脑干周围手术所致通气不足或呼吸停止,是ICU过渡治疗、监护的重点。颅内压增加原因：寒战、术后病人烦躁、兴奋等对于颅内肿瘤切除术后病人合理应用机械通气及镇静药物过渡，并严密监护和综合救治，可以消除或减轻因寒战、兴奋而导致的颅内压增高,还可预防术后癫痫的发生，提高术后恢复的安全性。对颅脑术后病人避免镇静过度,以防呼吸抑制加重颅内高压,一般维持ICU病人镇静3-4级即可,保证病人能唤醒的状态意识恢复延迟的原因持续的麻醉作用术后颅内血肿脑水肿和脑缺血低氧血症和高碳酸血症体温异常其他：循环衰竭、血糖异常、水电解质紊乱等.意识状态的评估镇静水平Ramsay、SASGCS评分Ramsay评分分数描述1焦虑、不安、紧张2合作、定向、安静3仅对指令有反应4入睡，对轻叩眉间或大声呼唤有明确的反应5入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应模糊6无反应Riker镇静、躁动评分(SAS)分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令昏迷指数测定（GCS）GCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。Glasgow昏迷评分睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛屈曲3不语1刺痛过伸2不动1Glasgow昏迷评分临床分型轻度13—15分中度9—12分重度3—8分肌力测定分级级别运动0级无肌肉收缩I级有轻度肌肉收缩,但不产生关节运动II级在不抗引力下有完全运动幅度(可平移)III级抗引力时有完全运动幅度(可抬起,但不可抗阻力)IV级抗引力抗中度阻力时有完全运动幅度(力弱)V级抗引力抗最大阻力时有完全运动幅度(正常)颅脑手术后麻醉苏醒期监护要点神经外科术后重症患者的监护1、生命体征的观察：观察意识、心率、血压、呼吸、血氧、瞳孔，向麻醉师了解手术中情况，以后每隔15－20分钟测生命体征一次。同时注意观察肢体活动。瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。特别强调的是，观察瞳孔动态变化。病例：AVM，6岁，女孩瞳孔观察的要点病因临床表现桥脑出血双侧瞳孔极度缩小呈针尖样脑疝晚期双侧瞳孔散大，对光反射消失霍纳氏征一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷，同侧面部出汗或皮温增高及眼压降低散大一侧的蛛网膜下腔出血、颅内血肿、脑疝早期压迫动眼神经、强直性瞳孔、动眼神经麻痹及视神经萎缩一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大枕大孔疝突然昏迷，呼吸、脉搏、血压改变，双侧瞳孔先缩小，很快散大脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧交替散大，对光反射消失颞部血肿瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，并伴有对侧肢体活动障碍。脑疝形成的典型体征一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对侧肢体瘫痪术后取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道，可防止舌后坠；保留气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时，系好约束带，防止意外拔管及时通知医生给予处理，并及时清理口腔及插管内分泌物，注意呼吸节律、频率、血氧。2、保持呼吸道通畅：病例男性，38岁，右CPA神经鞘瘤，开颅肿瘤切除，保留经口气管插管次日8AM，吸痰时咳嗽反射良好，吸氧3L/min时SpO2为100％拔除气管插管时分泌物较多，并表现为上呼吸道部分梗阻，托下颌效果不明显，SpO2迅速下降至70％立即行经口气管插管，喉镜下可见会厌塌陷，堵塞声门，插管失败，急行经皮气切，过程顺利，SpO2为100%。神经外科术后重症患者的监护3、密切观察:头痛、呕吐、视乳头水肿是颅内压升高的主要症状，早期发现病情变化麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时遵医嘱给予镇静剂。异常兴奋及躁动病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物。对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻。神经外科术后重症患者的监护4、保持循环系统的稳定：麻醉药和手术创伤对循环系统的抑制不因为手术结束而消除。术后要准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度。5、体温的观察：因术中暴露太久或大量输液、输血，麻醉过后多伴有体温过低，有的出现寒战，术后要注意保暖。神经外科术后重症患者的监护6、伤口的护理：手术后应严密观察伤口渗血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开。神经外科术后重症患者的监护7、引流管的观察:各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折，应低于头部。注意引流袋的高度，一般脑室内引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右;硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐。注意观察引流液的颜色、量、性质；交接时要有标记，不可随意调整引流袋的高度，引流管内液面有波动说明引流通畅，如发现引流不通畅时及时报告医生处理。引流管的观察:神经外科术后重症患者的监护眼部护理：由于肿瘤压迫或手术后伴有面神经、三叉神经受损害，发生眼睑闭合不全，容易发生角膜溃疡、穿孔，严重可以造成病人失明。1、大量红霉素眼膏封涂、氯霉素眼药水滴眼。2、眼睑内注气体，使眼睑闭合。3、眼睑缝合术，保护眼角膜，需10天后拆线。神经外科术后重症患者的监护8、胃肠营养的早期支持鼻肠管护理：速度、温度、浓度神经外科术后重症患者的监护9、做好基础护理：每2小时翻身一次；脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法；深静脉穿刺的病人，应注意观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血渗液，及时更换敷料；留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿液的量、性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。10、心理护理：神经外科患者多有失语、肢体瘫痪、不能自主活动、易感孤独无助，心理紧张、情绪波动、所致心率增快，血压升高，增加心脑耗氧量，加重脑水肿。应多关心患者，与病人沟通。预防下肢静脉血栓形成颅内肿瘤临床表现全身：颅内压增高症状与体征（头痛、呕吐、眼底视乳头水肿），成年后突发EP；出现行为怪异。局部：根据肿瘤的部位而决定（肌无力、反射亢进或消失、失明等）全身和局部症状同时出现，提示疾病进入中晚期。神外术后并发症观察及处理1、颅内血肿：常发生于术后24-48小时内，半数以上在12小时内发生，临床特征为急性颅内压增高。应严密观察病人的意识、瞳孔、肢体活动等情况。2、脑水肿：术后2—4天达高峰，反射性脑肿胀术中或术后即刻发生。脑水肿脑出血时间二日后，最迟一周术后二日内意识意识障碍，逐渐加重术后清醒，很快意识模糊—昏迷脑疝更易发生3.癫痫发作：常发生于病人脑水肿高峰期。相关因素：1、疾病性质：脑膜瘤为21%脑转移瘤38%胶质瘤12.5%。2、病变部位：幕上病变，额顶部多见。3、与手术损伤关系：脑皮层损伤是术后癫痫的主要病因之一。监护：1、重视发作前期症状2、发作时保持呼吸道通畅，给予镇静药。3、防止受伤。4、颅内感染：导致感染的主要因素：手术时间长、术后脑脊液漏、有脑室外引流、放置各种引流管、合并糖尿病、开放性颅脑损伤等颅内感染诊断标准：发热、头痛、颈项强直5、中枢性发热：多发生于脑干、丘脑下部、颈髓病变病人，常在术后2天内出现，表现持续发热，体温39度以上者给头部冰枕，另加35%的酒精擦浴、冰毯。6、肺部感染：昏迷病人容易发生肺部感染，应给予翻身扣背，雾化吸入及抗生素治疗。严重者应进行气管切开。7、尿崩症：常见于垂体瘤、颅咽管瘤术后病人，因术中牵拉损伤下丘脑视上核以及室旁核到垂体后叶。应严密观察尿量、尿色、电解质变化。8、消化道应激性溃疡：多发生于鞍区、第三、四脑室，脑干术后病人。表现为胃液呈浅咖啡色或深咖啡色，排柏油便。处理方法：静脉应用巴曲停1单位、洛赛克40mg静注，冰盐水20毫升加去甲肾上腺素1mg胃内停留每一小时一次，必要时输血。9、顽固性呃逆：病人常因膈肌痉挛出现呃逆，应检查其上腹部，如有胀气，给予留置胃管行胃肠减压。颅内压增高正常颅内压力：0.78—1.76kPa(80—180mmH2O),儿童较低，0.49—0.98kPa(50—100mmH2O)。在病理情况下，当颅内压监护测得的压力或侧卧位行腰椎穿刺测得的脑脊液静水压超过1.96kPa(200mmH2O)时，即为颅内压增高。颅内压相关数据正常值5-15mmHg(0.7-2.0Kpa)轻度增高16-20mmHg(2.1-2.7Kpa)中度增高21-40mmHg(2.8-5.3Kpa)重度增高40mmHg(5.3Kpa)20mmHg作为需要采取降低颅内压处理的界限1、颅内压增高的病因1）颅脑损伤引起的颅内血肿、脑挫伤伴有的脑水肿常见。蛛网膜下腔出血伴血管痉挛、脑梗塞、脑脊液循环不畅致外伤性脑积水，引起颅内压增高。2）颅内肿瘤伴有颅内压增高：脑室或中线部位的肿瘤即使体积不大，也易堵塞室间孔、中脑导水管或第四脑室等脑脊液循环通路，产生梗阻性脑积水。2、颅内压增高的临床表现头痛、恶心呕吐、视乳头水肿与视力减退是脑瘤引起颅内压增高的三种主要表现。尚可引