胆囊炎影像诊断

胆囊炎影像诊断一检查方法长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第3页BUS胆囊疾病首选检查方法，直观显示胆囊壁各层及胆囊内结构。检查结果受操作者经验影响大。EUS高射炮打蚊子。一检查方法BUS长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第4页优点：操作简便，费用低廉，无创，无明确禁忌证，对高密度病变价值高。缺点：对等/低密度病变价值低（胆系结石多为阴性结石），定位价值有限。一检查方法平片长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第5页优点：1、对阴性结石价值高2、可显示胆囊浓缩功能3、可显示胆囊收缩功能4、有利于胆结石、肾结石鉴别缺点：1、肝内外胆管显示能力差2、肝功能差者，显示不佳3、对息肉等小病变，价值有限4、造影剂难求，已淘汰一检查方法口服胆囊造影长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第6页无创性胆管显影。胆管显影浓度较低，尤其是胆红素浓度较高时可不显影。胆囊显示率更低。对比剂难觅，已淘汰。一检查方法静脉胆道造影长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第7页优点：1、造影成功率高2、胆管显示好3、有治疗价值缺点：1、创伤检查2、无菌操作要求高3、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能一检查方法“T”管造影长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第8页禁忌证1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆系出血3、病情危重4、严重黄疸一检查方法术中胆管造影长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第9页优点：1、肝内外胆管显示率高2、可显示胰管3、有治疗价值缺点：1、无菌、有创2、检查痛苦3、造影成功率不高4、胆囊显示率不高5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能6、非生理状态成像一检查方法ERCP长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第10页优点：1、肝内外胆管显示率高2、有治疗价值缺点：1、无菌操作，技术要求高一检查方法PTC/PTCD2、创伤检查，痛苦3、造影成功率不高4、胆囊显示率有限5、不能显示胆囊的浓缩、收缩功能6、非生理状态成像长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第11页一检查方法禁忌证1、凝血机制障碍2、肝功能严重障碍3、碘过敏者、过敏体质并发症1、胆系、腹腔感染2、内出血3、胆瘘4、误伤其它重要器官PTC/PTCD长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第12页一检查方法PTC/PTCDPTC示左右肝管内间广泛充盈缺损，为胆道出血正像长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第13页胆囊壁菲薄呈细线状。胆汁多呈液体密度，少数可为等密度或稍高密度。一检查方法CT长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第14页曲面重建一检查方法胆管癌CT长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第15页优点1、胆系3D图像2、结合断面图像，诊断价值高一检查方法缺点1、设备要求高2、检查费用高3、造影成功率与肝功能呈正比4、造影剂难求CTCP长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第16页胆囊壁：菲薄呈细线状。胆汁：T1WI：胆汁多呈低信号，郁积的胆汁为等信号或稍高信号。T2WI：多为极高信号，少数为略高信号。一检查方法MRI长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第17页直接多轴面成像一检查方法MRI长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第18页一检查方法显示胆系全貌。生理状态成像。不用对比剂。对胆系结石显示率高。结石、血块、气泡鉴别难。MRCP长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第19页胆囊解剖分辨率不及增强CT、MRI。胆囊炎与胆囊癌鉴别能力差。一检查方法PET-CT长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第20页1、US能多角度观察，敏感性最高。2、胆囊结石多为阴性结石。3、对阴性结石，MRI优于CT。4、对阳性结石，CT、MRI相仿。5、肿瘤病变，CT、MRI相仿。6、MRCP存在假像，原始图像、横断扫描有重要价值。一检查方法小结二临床特点长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第22页二临床特点有特征性？无特征性？三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第24页胆囊急性感染，以50～69年龄段居多。临床：高热、畏寒、腹痛、肌卫、Murphy征阳性。发病机理：结石性胆囊炎（90%）：与胆囊管结石嵌顿有关。非结石性胆囊炎（10%）：严重创伤或长期禁食，胆囊扩张导致胆囊壁缺血。易患因素：胆石症，油腻食物，营养过度。三急性胆囊炎基本知识长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第25页并发症：胆囊壁内/胆囊周围脓肿、胆囊坏疽、胆囊穿孔、脓胸、腹膜炎。检查方法US、CT、MRI基本知识三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第26页分型与影像：1、急性单纯性：价值有限。胆囊增大（≥5cm），胆囊壁厚、水肿。2、急性化脓性：胆囊内充满脓液，胆囊床积液、积脓，肝脓肿。3、急性坏疽性：胆囊缺血、坏疽、穿孔，胆系内/胆系旁积气（气肿性胆囊炎），胆囊内积血（出血性胆囊炎）。胆石症（80～90%）影像检查三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第27页胆囊壁水肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第28页胆囊壁增厚，壁内水肿胆囊壁增厚三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第29页因水肿、炎症，邻近脂肪呈中等信号。胆囊周围积液。感染可扩散到胆总管、12指肠甚至结肠肝曲。注：检测少量液体宜用重度T2WI像。胆囊周围炎急性感染性胆囊周围大量渗出，MRCP示渗出物沿肝外胆管周围扩散三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第30页胆囊周围大量渗出物胆囊周围炎三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第31页伴有胆囊壁积脓的急性胆囊炎。发病率：2%–20%。机理：局部坏死。其他常见脓肿位置：胆囊床，腹膜。MRI：在胆囊壁发现边缘清晰液体积聚的急性胆囊炎。有时，这种胆囊壁内积脓常伴有黏膜脱落。胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第32页胆囊壁内多发积液，小脓肿形成这些表现有时与局限性胆囊腺肌症鉴别难胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第33页胆囊壁内大量液体积聚（大箭）和胆囊周围的广泛渗出（小箭）。胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第34页胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第35页胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第36页胆囊壁内脓肿三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第37页病理：胆囊壁局部破裂、穿孔发病率：占急性胆囊炎的3%–15%类型：固定位置穿孔（因反复发作感染导致网膜粘连所致），游离穿孔（少见）胆囊壁薄弱的部位：通常位于胆囊底治疗：急诊经皮引流术病死率：游离穿孔的病死率可高达30%MRI：胆囊壁局部缺损的急性胆囊炎表现。脓肿表现为边缘清楚的局部积液，有时可见到胆囊壁局部缺损，有时可见到与胆囊腔间的通道。胆囊壁破裂、穿孔三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第38页胆囊壁和肝脏间有与胆囊腔交通的积液胆囊壁破裂、穿孔三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第39页胆囊炎致皮下脓肿(16010，F78)胆囊壁破裂、穿孔三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第40页张xx，男68，反复右上腹胀痛1月余。加重伴腰背部放射痛15小时。莫非氏征/肝区扣痛阳性。血淀粉酶1370u/L最后诊断：胆囊穿孔胆囊壁破裂、穿孔三急性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第41页1、胆囊体积：增大2、胆囊壁：增厚、水肿胆囊穿孔胆囊壁间脓肿3、胆囊腔：胆囊结石积脓、积气4、胆囊床：积液胆囊周围炎小结三急性胆囊炎增大增厚，T2WI信号升高胆囊穿孔、胆囊周围脓肿胆囊壁不完整，有夹层T2WI高信号，CT/T1WI可阴性胆汁信号低或高胆囊周围局限性积液胆囊周围、邻近肝脏脓肿形成四慢性胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第43页是最常见的胆囊炎类型。症状：可以无症状，也可表现为反复发作性右上腹痛。组织学：贯穿胆囊壁全层的慢性炎细胞浸润，纤维化增厚。1、结石梗阻性胆囊炎2、黄色肉芽肿性胆囊炎罕见，与肿瘤鉴别难3、非结石性胆囊炎常与先天性胆管扩张有关，诊断难病因和可能疾病：胆囊结石，胆囊管间歇性梗阻，细菌感染，代谢失调。四慢性胆囊炎基本知识长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第44页CT/MRI1、胆囊体积可显著萎缩或呈“葫芦状”。2、胆囊壁光滑或增厚（充盈良好时≥3mm），呈软组织密度，可有钙化，重度T2WI上，胆囊壁信号比邻近脂肪信号低。3、胆囊周围无明显水肿/积液。4、动态增强，黏膜和肌层早期强化，黏膜下层（纤维化）延迟强化。5、应用促胰素后收缩能力减低。6、胆囊浓缩功能差鉴别诊断：急性胆囊炎：水肿、积液（重度T2WI显示佳）胆囊癌：质地不均，不规则增厚、强化，其他恶性征象。四慢性胆囊炎影像检查长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第45页四慢性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第46页胆囊壁增厚，胆囊壁旁薄层稍高信号晕环（箭尖，可能为液体或脂肪），重度T2WI示该晕环与脂肪等信号，可排除液体，提示为慢性感染。四慢性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第47页胆囊结石胆囊壁增厚、纤维化胆囊壁旁少量积液四慢性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第48页四慢性胆囊炎胆囊壁增厚、纤维化胆囊结石胆囊壁纤维化胆囊壁旁中等量积液长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第49页MRCP显示正常胆囊管，但见不到胆囊（箭），冠状面T2WI示胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊内几乎没有液体（箭）。四慢性胆囊炎胆囊缩小、胆囊壁增厚长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第50页四慢性胆囊炎葫芦型胆囊+胆石症长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第51页四慢性胆囊炎葫芦型胆囊长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第52页葫芦状胆囊、胆石症（61888，M31）四慢性胆囊炎葫芦型胆囊+胆石症长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第53页胆总管代偿性扩张(83272，F/46)：慢性萎缩性胆囊炎，胆总管扩张，胆总管内微小结石。四慢性胆囊炎胆囊萎缩，胆囊壁增厚长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第54页慢性胆囊炎（222309，M31）：增强扫描，胆囊壁明显强化。四慢性胆囊炎胆囊萎缩、胆囊壁增厚长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第55页1、胆囊体积：萎缩、葫芦形2、胆囊壁：纤维化，可增厚3、胆囊腔：胆囊结石胆汁淤积小结萎缩、葫芦形T2WI信号减低T2WI高信号，CT/T1WI可阴性胆汁信号较高四慢性胆囊炎五特殊胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第57页黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis）弥漫性腺肌瘤病（DiffuseAdenomyomatosis）局灶性腺肌瘤病（FocalAdenomyomatosis）瓷胆囊（PorcelainGallbladder）Mirizzi综合征胆囊憩室炎胆固醇沉着症/胆固醇息肉胆囊壁反应性增厚ReactiveThickeningoftheGallbladderWall胆囊壁静脉曲张VaricesintheGallbladderWall五特殊胆囊炎长征医院影像科王俭2020年2月2日7时14分第58页胆囊慢性感染性疾病。组织学：多发棕黄色壁内结构，纤维组织重度增生，泡末状组织细胞。含坏死组织的多为较新病灶。发病率：0.7%–10.6%？？？推测病原学：伴有血管外胆管壁内侵犯的黄色肉芽肿性反应。慢性感染。临床表现：与慢性胆囊炎相仿。临