基线调查

运城市第二医院实施按床日付费基线调查培训新合办王国鹏一、按床日付费制度概述•（一）按床日付费概念•住院按床日付费是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗中的进展情况对疾病进行分类和分段，在严格测算的基础上，制定新农合认定的各类疾病和各时间段的每床日应付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，新农合经办机构以实际住院天数的规定付费标准和规定补偿比与医疗机构结算的一种付费机制。•(二)实施按床日付费制度目的•1、调动医疗机构主动控制费用的积极性，通过降低医疗成本和住院床日形成自我控制费用的约束机制，有效控制不合理医疗费用过快增长。•2、在控制总体费用的基础上减少对医疗机构诊疗行为的约束，方便医生因病施治。•3、提高实际补偿比，扩大参合农民受益水平。•4、简化操作，方便管理，用一种支付方式覆盖所有病种。(三)按床日付费制度的支付方式•（1）疾病费用标准•规定的疾病总费用＝∑各时间段床日费用标准×各段实际住院天数•床日费用标准=此时间段平均费用×（1—不合理费用比例）•（2）新合办对医疗机构支付标准•每病例支付金额＝规定的疾病总费用×规定补偿比•（3）各定点医疗机构与参合患者结算标准•按市新农合统筹补偿方案规定执行•患者减免金额＝参合患者实际住院范围费用×规定补偿比•患者自付金额＝参合患者实际住院费用－减免金额•（4）支付原则•按“分类分段床日”包干费用。新合中心对医疗机构的住院费用支付按分段标准费用计算包干，医疗机构对患者的减免以实际发生的费用按比例计算，包干资金实行“超支自负，结余归己”。凡需要使用特殊材料、手术、输血等诊疗项目的费用，可独立计算，按新农合统筹补偿方案规定纳入包干费用。二、按床日付费制度实施流程•（一）基线调查•1、基线调查目的•（1）了解2010-2011年参合农民住院的医疗机构、病种、诊疗项目、住院天数及费用情况；•（2）了解不同科室、病种的费用构成和每日费用情况；•（3）判断不同科室、疾病诊断治疗的合理性；•（4）为按床日付费制度的疾病分类和付费标准确定提供依据。•2、基线调查的主要内容•（1）调查2010-2011年参合农民在本院住院人次、住院病种、诊疗项目、住院天数及费用情况；•（2）统计不同科室、病种的费用构成和每床日费用情况；•（3）审核不同科室、病种诊疗过程及合理性；•3、基线调查时间•从2012年11月12日开始，2012年11月30日结束。2013年1月开始试运行，在各临床科室基础工作完成以后医院还要完成其他表格的填写。如表1、表3.4.5.6合表、表2.3.4.5.6合表、表8-1.2.3合表、表9-1.2.3合表等18张表。工作量、大任务艰巨、时间很紧，为了整个工作能及时完成因此各科室务必在11月20日前完成基础工作。•4、基线调查的基本方法及对象•（1）基本数据统计•统计2010-2011年参合农民在各定点医疗机构的住院总人次、疾病诊断、住院天数及住院费用等情况。表1-1•（2）抽取病历数据统计•抽取2010-2011年我院病历总量30%共计491份，各科室病历按疾病分类，各类疾病分别排序，按一定顺序随机抽取。抽取的病历，分别按年度、科室、病种进行核查登记。调查人员对每份病历进行查阅，剔除不完整病历(病历资料不完整，无规范诊疗项目)。每份病历以出院诊断为准，疾病诊断符合国家疾病分类标准。•对病种、住院天数、特殊诊疗费用和每床日疾病费用等进行登记汇总。对进行过特级护理和一级护理的疾病进行不同护理级别的费用和住院天数调查。表1-2、表2、表3、表4、表5、表6•（3）病历复审统计(新合中心填写)•对抽取医疗机构病历的5-10%进行复审，剔除不合理的住院诊疗项目费用，补充遗漏的住院费用，并计算违规比例。表7•5、基线调查医疗机构范围•全院各科室•6、基线调查组织机构•成立基线调查领导组对基线调查工作进行全面协调和领导。由张院长担任基线调查领导组组长，以临床科室为单位分12个小组，各科主任分别负责本小组的基线调查工作（收集所有调查数据和资料，复审抽取的病历，并对相关数据进行统计、分析、汇总）。•医院成立以张院长为组长的基线调查质量控制领导组对全院疾病分类、调查的各种数据严格审核，做到真实、可靠、全面、准确。•（二）数据分析•1、各科室病种和住院天数分析汇总•将所有疾病诊断按照ICD-10疾病分类标准进行分类，汇总各科室不同疾病分类的住院天数和住院总费用的分布情况。表1-2、•2、各病种的每床日费用分布汇总。•3、各科室和疾病分类的每床日费用分布汇总。表8、9•（三）疾病分类、医疗机构分级和每床日费用标准确定•1、医疗机构分级（按收费标准及测算费用划分）我院为二类收费。•医疗机构分级：我院医院为二级。•2、疾病分类付费标准分类界定标准急危重症病人参照卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》标准，凡在病程中进行了特级或一级护理的病人均界定为危急重症病人。特级护理需具备以下情况之一：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理需具备以下情况之一：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。择期手术病人住院期间进行了手术的病人，包括外科和妇科手术儿科病人儿科的住院病人（我院没有专设儿科，因此不用统计）非急危重症病人其他病人筛选步骤确定标准手术疾病住院费用中有手术费的病人危急重症疾病凡在病程中进行了特级或一级护理的病人均界定为危急重症病人儿科疾病（我院无此分类）儿科住院疾病（未专设儿科）非危急重症疾病其他疾病3、疾病分段（按护理级别及测算费用划分）•（1）急、危、重症病人：•按护理级别分为四段，分别为特级护理、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、Ⅲ级护理，并按住院天数测算费用标准；•（2）择期手术病人：•分为三段，分别为待术期、术中、术后期，每段按住院天数测算费用标准；•（3）儿科病人•按住院天数分为四段，1-2天、3-12天、13-20天、21天以上；•（4）非急、危、重症及儿科病人：•按住院天数分为五段，1-2天、3-12天、13-20天、21-30天、31天以上。4、付费标准确定•根据基线调查数据，进行统计、汇总、分析；结合病历审核情况，确定不同机构、不同疾病分类的不合理费用比例；参照不同医疗机构级别、收费标准等;对不同护理级别，不同时间段，和术前、术中、术后的诊疗项目成本核定。表10•（1）急、危重症病人住院总费用=护理等级(元/天)×住院天数•（2）非急、危重症病人住院总费用=1-2（元/天）×住院天数＋3-12(元/天)×住院天数•（3）择期手术病人住院总费用=待术期费用1-2（元/天）×住院天数＋术中天数费用(元/天)×住院天数＋术后天数费用×住院天数＋手术费、内固定材料费•（4）儿科病人住院病人总费用=1-2（元/天）费用×住院天数＋3-12(元/天)费用×住院天数Thankyou!谢谢观赏