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胆囊癌肝胆外科王新兰定义•胆囊癌是指发生在胆囊的癌性病变，以胆囊体和底部多见。在所有癌症中所占比例不高，但在胆道系统恶性肿瘤中却是较常见的一种。发病年龄多集中在大于50岁的老年人，女性发病率约为男性的3~4倍。病因•病因尚不清楚，约85%的胆囊癌病人合并有胆囊结石，可能与胆囊粘膜受结石长期物理性刺激、慢性炎症及细菌代谢产物中的致癌物质等因素的作用而导致细胞异常增生有关。病理生理•胆囊癌多发生在胆囊体和底部，癌细胞侵润可使胆囊壁呈弥散性增厚，乳头状癌突出于囊腔内可阻塞胆囊颈和胆囊管而引起胆囊积液，胆囊癌以腺癌多见，其次是未分化癌，鳞状上皮细胞癌和混合性癌。病理分期•Nevin分期：•Ⅰ期：粘膜内原位癌•Ⅱ期：侵犯粘膜和肌层•Ⅲ期：侵犯胆囊壁全层Ⅳ期：侵犯胆囊壁全层和周围淋巴结转移•Ⅴ期：侵犯或转移肝和其他内脏器官•胆囊癌可直接侵犯周围组织，也可通过淋巴，血液循环及腹腔内种植等途径转移。以淋巴转移多见，通常先累及胆囊周围和门静脉及胆总管淋巴结，然后转移至胰头部，肠系膜上动脉，肝动脉周围淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结。临床表现•⑴胆囊癌发病隐匿，早期无典型和特异性的症状。•⑵合并结石或慢性胆囊炎者，早期多表现为类似胆囊炎或胆石症的症状，如上腹部持续性隐痛，食欲减退，恶心，呕吐等。•⑶当肿瘤侵犯到浆膜层或胆囊床时，可有类似急性胆囊炎和胆囊结石的症状，如右上腹痛，发热，黄疸等。•⑷胆囊管梗阻时可触及肿大的胆囊。•⑸晚期胆囊癌病人，可能在右上腹触及肿块，此时病人可出现腹胀，腹痛，黄疸，贫血或恶液质等表现。•⑹肿瘤也可穿透浆膜，导致胆囊急性穿孔，导致急性腹膜炎，胆道出血等。⑷辅助检查•⒈实验室检查血清癌胚抗原（CEA）或肿瘤标记物CA199等可有异常升高，但无特异性。•⒉影响学检查B超，CT检查可见胆囊壁呈不同程度增厚或显示胆囊内新生物，亦可发现肝内转移灶或肿大的淋巴结。处理原则•主要治疗方法是手术，可根据病情和病理分期采取不同的手术方法。手术治疗•⑴单纯胆囊切除术：适用于NevinⅠ期的病变。•⑵胆囊癌根治性切除术：适用于NevinⅡ，Ⅲ，Ⅳ期的胆囊癌。切除范围包括胆囊，胆囊床外2cm肝组织及胆囊引流区淋巴结清扫。•⑶胆囊癌扩大根治术：适用于NevinⅢ，Ⅳ期的病人，除根治性切除外，扩大切除的范围，包括右半肝，胰十二指肠切除，肝动脉和门静脉重建术，该手术创伤较大。•⑷姑息性手术：主要达到缓解黄疸，瘙痒等症状的目的，用于癌肿晚期不能手术切除者。术式包括肝总管空肠吻合术，胆总管，肝总管内支架置放术等。非手术治疗•癌肿晚期不能手术切除者可根据病情采取放疗，化疗的方法。常见护理诊断•①焦虑与担心肿瘤预后及病后家庭，社会地位改变有关•②疼痛与肿瘤侵润，局部压迫及手术创伤有关•③营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致的高代谢状态，摄入减少及吸收障碍有关护理措施•⒈减轻焦虑根据病人的心理特点及心理承受能力情况提供相应的护理措施和心理支持。•⑴积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，使病人产生信赖感。•⑵说明手术的意义，重要性及手术方案，使病人积极配合检查，手术及护理。•⑶及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。•⒉缓减疼痛根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛•⑴卧床休息，指导其采取舒适体位，深呼吸，分散注意力等。•⑵遵医嘱应用止痛药物。•⒊营养支持•⑴营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。•⑵对于因疼痛，恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。•⑶不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内，肠外营养支持，以改善病人营养状况。