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胆囊癌规范化诊治2017-04-23胆囊癌的危险因素已明确的危险因素•胆囊结石•胆囊腺瘤性息肉•胆管囊肿•胆管、胰管异常汇合畸形•胆囊长期慢性炎症，如黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊可能的危险因素•胆囊腺肌症•吸烟•代谢紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等胆囊癌的诊断•I类推荐：B超、CT、MRCP•IIA类推荐：ERCP、PTCD•IIB类推荐：PET-CT胆囊癌的病理类型TMN肿瘤分期--T•Tx原发肿瘤无法评估•T0无原发肿瘤证据•Tis原位癌•T1肿瘤侵及胆囊固有层或肌层T1a肿瘤侵及固有层T1b肿瘤侵及肌层•T2肿瘤侵及周围结缔组织，尚未侵透浆膜或进入肝脏•T3肿瘤侵透浆膜(脏层腹膜)和(或)直接侵及肝脏和(或)一个其他邻近器官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外胆管•T4肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两个或更多肝外器官或组织TMN肿瘤分期--N•基于存在或无区域淋巴结转移，区域淋巴结包括：胆囊管周围淋巴结、胆总管周围淋巴结、门静脉周围淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和胰腺后上淋巴结。•NX，区域淋巴结无法评估•N0，区域淋巴结转移阴性•N1，区域淋巴结转移阳性TMN肿瘤分期--M•远隔转移(M分期)•M0，无远隔器官转移•M1，存在远隔其他器官转移TMN肿瘤分期--stage手术治疗•根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床实践结果，建议T1b以上期胆囊癌根治性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织(肝切缘距胆囊2-3cm以上和区域淋巴结。对于生长在胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤，必要时需行肝IVb段及V段切除。•如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠、大网膜等一个邻近器官或组织，可扩大切除范围并力求使各器官组织切缘均为阴性。•肿瘤侵犯至胆囊周围胃、十二指肠、胰腺等二个邻近器官或组织，虽然扩大切除范围可能达到肿瘤R0切除，但鉴于胆囊癌高度恶性、辅助治疗效果不良、愈后极差的临床特点，扩大切除范围意味着患者需承受更高的手术风险及术后并发症风险而未能显著改善预后，故不建议常规实施。手术治疗•血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉／肝动脉血管切除、重建。双侧门静脉支均被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕或梗阻，是R0切除的禁忌证。•联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双侧肝动脉切除，并不是肿瘤切除的绝对禁忌证；但未重建肝动脉血流，术后发生胆汁瘤、感染的风险较高。•组织学证实的远处转移(腹腔、肺、肝内多发转移等)和超出区域淋巴结(腹腔动脉、腹主动脉旁、胰头后下淋巴结)的淋巴结转移，是R0切除的绝对禁忌证。淋巴结清扫•根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站：N1、N2和N3，区域淋巴结范围限于N1站及N2站。建议R0切除须同时进行规范的区域淋巴结(N1和N2站)骨骼化清扫术，其能提供准确的分期信息。而不准确的分期会影响切除后治疗的选择，后者可能会影响预后。N1：肝十二指肠韧带淋巴结(12组)，根据周围的关系分为胆囊管旁(12c组)，胆总管旁(12b组)、门静脉后(12p组)，肝固有动脉旁(12a组)。N2：胰腺后上(13a组)和沿肝总动脉旁淋巴结(8组)。N3：腹主动脉(16组)，腹腔干(9组)，肠系膜(14组)或胰前(17组)和胰腺后下(13b组)淋巴结。淋巴结清扫•Tis期或T1a期，无需行区域淋巴结清扫.•T1b期和T2期，术中根据13a组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术。13a组淋巴结为阴性，行N1+N2清扫；13a组淋巴结阳性，行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫）。•T3和T4期，常规行扩大淋巴结清扫（N1+N2+N3清扫），若16组淋巴结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。肝外胆管的处理•术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除。•范围：从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠ROUX-EN-Y吻合。•Tis期或T1a期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达R0切除。•T1B~T3期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否行肝外胆管切除。•T4期胆囊癌：对于无远处转移的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到R0切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。胆囊管癌•胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。•T1b期胆囊管癌应行肝楔形整块切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。•≥T2期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除＋肝外胆管切除＋淋巴结清扫术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）肝移植•胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、生存率低，无肝移植指征(ⅡA类推荐)。意外胆囊癌•胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，如术中未发生发生胆囊破裂胆汁外溢，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊肌层(T1b期)或以上，应再次行肿瘤根治性切除术(邻近胆囊床肝组织切除、区域淋巴结清扫术)，根治性切除原则同前述（IIA类推荐）。•胆囊管癌：由于肿瘤切缘往往为阳性，即便病理检查肿瘤为T1a，仍有再次手术指征。术中应联合行肝外胆管切除、胆肠再吻合术。如果肝外胆管受肿瘤侵犯范围有限，也可行受侵段肝外胆管切除、胆管对端吻合术。以上两种方案均须行术中快速病理检查以保证胆管切缘阴性（IIA类推荐）。姑息性手术•失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转移灶、肝十二指肠韧带广泛侵犯、血管侵犯、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，故不推荐行减瘤手术。•此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如：经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆管引流术、胃-空肠吻合术等，以延长患者的生存时间和改善其生命质量。化疗（I类推荐）•对于T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放疗。•≥T2期、R1切除或淋巴结阳性患者，行化、放疗能改善总体生存率，但对其标准化辅助治疗方案还没有达成广泛共识，建议采用以下两种方案：吉西他滨+铂类药物方案(3期药物临床试验支持，1级循证医学证据)S1为基础的联合化疗方案(2期药物临床试验支持)。•无法手术切除患者，行姑息性化疗后能延长有限的生存时间，而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状，建议酌情选择。放疗（IIB类推荐）•对于T1N0期患者，R0切除后无需化疗。•由于缺乏高级别循证医学证据，单独实施放疗的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的应用价值未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生肿瘤淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进展期或晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。介入治疗（IIB类推荐）•晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的梗阻性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，推荐肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜金属支架。