胆囊穿孔

胆道疾病第一节解剖生理概要胆道系统：肝内和肝外胆管、胆囊。肝内胆管：肝内毛细胆管、小叶间胆管、肝段、肝叶胆管和肝内左右肝管。肝外胆管：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。左右肝管：肝内左、右肝管出肝后形成肝外左、右肝管，左肝管长约2.5-4cm，右肝管长约1-3cm，直径均0.3cm。两者在肝门下方汇合成肝总管。肝总管：长约2-4cm，直径为0.4-0.6cm，沿十二指肠韧带右前缘下行，与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约7-9cm，直径0.6-0.8cm。约80％—85％的胆总管下端与主胰管在十二指肠壁内汇合成一共同通道，并膨大形成壶腹，称为乏特(Vater)壶腹。其周围有Oddi括约肌围绕，具有调节和控制胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液返流的作用。胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内，外观呈梨形，长8-12cm，宽3-5cm；容积40—60ml。分为底、体、颈三部分。底部圆钝，为盲端；体部向上弯曲形成胆囊颈，颈上部呈囊性膨大，称Hartmann袋，是胆囊结石易嵌顿的部位。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长2-3cm，直径0.3cm。胆囊三角由肝总管、胆囊管与肝脏下缘构成的三角区称为(Calot三角)，其中有胆囊动脉、副右肝管等穿行，是手术时易误伤的部位。胆道系统的生理功能（一）胆汁的生成：在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。（二）胆汁的分泌：胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。（三）胆汁的代谢：胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。胆道系统的生理功能：分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能。胆汁的生理功能97%为水，胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸排泄各种肝代谢产物（四）胆囊的生理功能：⒈浓缩贮存胆汁⒉排出胆汁:CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。⒊分泌功能：胆囊积水时可出现“白胆汁”。（五）胆管的生理功能：胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。Oddi括约肌对胆汁的排出起重要作用。第二节胆道疾病的特殊检查(一)影像学检查1．B型超声波检查在胆囊结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道蛔虫、胆道畸形及黄疸的鉴别诊断中有重要的价值，是诊断胆道疾病的首选方法。检查胆囊时，需空腹8小时以上，前一天晚餐宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查之前或钡餐检查3日之后进行，以免影响检查效果。肠道气体过多者，事先可服缓泻剂或灌肠排便后再检查，以减少气体干扰。小儿或不合作者可给予安眠药后在睡眠状态下检查。检查时常规取仰卧位。左侧卧位有利于显示胆囊颈及肝外胆管；半坐位用于胆囊位置较高者。B超对胆道结石的诊断率高达70％～90％以上；对黄疽的原因可进行定位和定性诊断；亦可在手术中检查胆道并引导手术取石，以减少术后残余结石发生率。2．放射学检查(1)腹部x线平片：15％的胆囊结石可在腹部平片上显影。由于其显示率较低，一般不作为常规检查手段。(2)口服法胆囊造影(oralcholecystography，OC)：口服碘番酸经肠道吸收后进入肝脏并随胆汁排人胆囊，含有造影剂的胆汁浓缩后使胆囊在x线下显影；脂肪餐后可观察胆囊的收缩情况。1)目的：检查胆囊有无结石、肿瘤或息肉等；观察有无胆囊、胆道形态和功能的变化。2)适应证：慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊肿瘤。(3)静脉法胆道造影(intravenouscholangiography，IVC)：造影剂经静脉输入体内后随肝脏分泌的胆汁排入胆道，可使胆道在x线下显影。1)目的：检查胆道系统有无结石、蛔虫、肿瘤、梗阻等；亦可检查胆囊、胆道形态和功能变化。2)适应证：胆管疾病，如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄和畸形；胆囊疾病口服胆囊造影失败者；胆囊已切除者。(4)经皮肝穿刺胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)：在X线透视或B超引导下，利用特制穿刺针经皮肤经肝穿刺将造影剂直接注入肝内胆管，显示整个胆道系统，该法为有创检查，有发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症的可能，故术前应作充分的检查和准备，术后注意观察并发症的发生。1)目的：了解胆道梗阻情况及病变部位，必要时可行置管引流。2)适应证：①原因不明的梗阻性黄疸而ERCP失败者。②术后黄疽，疑有残余结石或胆管狭窄者。③B超提示有肝内胆管扩张者。PTCD3)病人准备：①术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。②有出血倾向者，注射维生素K，待出血倾向纠正后再检查。③30％泛影葡胺lml作碘过敏试验。④作普鲁卡因过敏试验。⑤检查前3天全身应用抗生素。⑥术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。4)注意事项：①经肋间穿刺时病人取仰卧位，经腹膜外肝穿刺时取俯卧位；②嘱病人在穿刺过程中平稳呼吸，避免憋气或作深呼吸。③术后平卧4-6小时，每小时测血压、脉搏1次，共6次，或至平稳为止。④密切观察腹部情况，注意有无出血。⑤有引流者注意观察引流是否通畅，有无胆道出血，必要时用生理盐水冲洗。遵医嘱应用抗生素及止血药。⑥出凝血时间异常、碘过敏、心功能不全、急性胆道感染者禁忌作此检查。(5)内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangio-pancreatography，ERCP)1)目的：诊断胆道及胰腺疾病，取活体组织、收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查、取除胆道结石。2)适应证：①胆道疾病伴有黄疸。②疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤。③胆胰先天性异常。④可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病。如可行Oddi括约肌切开术等进行治疗。3)病人准备：基本同其他纤维内镜检查前的准备，包括检查前15分钟常规注射地西泮5—10mg，东莨菪碱20mg。4)注意事项：急性胰腺炎、碘过敏者禁忌作此检查。病人于造影后2小时方可进食，造影过程中发现特殊情况者，应留观并作相应处理。由于该方法可能诱发急性胰腺炎和胆管炎等并发症，故造影后1—3小时及第二日晨各测血淀粉酶1次，并观察体温，白细胞计数和分类，若有异常应及时处理。可遵医嘱预防性应用抗生素。(6)术中及术后胆管造影：胆道手术时，可经胆囊管插管至胆总管作胆道造影。术后拔除T管前，应常规行T管造影。1)目的：检查胆道有无残余结石、狭窄、异物，了解胆总管下端或胆肠吻合口通畅与否。2)适应证：疑有胆道残余结石、狭窄或异物；胆总管切开留置T管者。3)病人准备：向病人解释检查的必要性，以取得合作。一般术后造影检查在术后2周左右进行。嘱病人检查前排便，必要时灌肠排便，检查前禁食一餐。4)操作及配合：术后造影病人取仰卧位，左侧抬高约15’。腹壁T形管局部常规消毒。经T形管抽出一定量胆汁，以排出空气，将事先抽好20ml造影剂(泛影葡胺)的注射器接上T管，任其自行流入胆道。注入造影剂后立即摄片。造影完毕，尽量抽出造影剂；T形管接引流袋，以引流剩余造影剂。5)注意事项：造影时切忌注入空气，以免将气泡误诊为阴性结石。因造影剂刺激胆道或逆流，可加重胆道感染，造影后出现高热、黄疸时，除注意保持引流通畅外，可遵医嘱给予抗生素治疗。(7)电子计算机体层扫描(computedtomography,CT)磁共振成像(magnetmresonanceimagng，MRl)：能清晰地显示肝、胆、胰的形态和结构，结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创伤、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的病人。(8)核素扫描检查：为无创检查，辐射物剂量小，对病人无损害。系将示踪剂”…锝标记的二乙基亚氨二醋酸(99mTc-EHIDA)经静脉注射，示踪剂经肝脏分泌、随胆汁进入胆道，用r相机或单光子束发射计算机断层扫描仪连续摄影，作动态观察。(二)其他检查纤维胆道镜检查(fibro-choledochoscopeexamination)用于协助诊断和治疗胆道结石，了解胆道有无狭窄、畸形、肿瘤、蛔虫等。1．术中胆道镜术中经胆总管切口直接放人胆道镜进行检查和治疗。适应证：①术前胆道疾病诊断不明。②术中发现与术前诊断不符。③胆囊造瘘取石术后及腹腔镜取石术后。操作中应随时注意吸引溢出的胆汁及腹腔内渗出液。检查顺序为先肝内胆管，后肝外胆管。2．术后胆道镜适用于：①胆道术后疑有残余结石、胆道蛔虫、狭窄、肿瘤等；②胆道出血。术后单纯胆道镜检查应于术后4周、胆道镜取石于术后6周方可开始。病人取仰卧位，拔除T管后立即从窦道插人胆道镜。边进边观察，检查顺序为先肝外胆管后肝内胆管。检查后应注意观察病人有无发热、恶心呕吐、腹泻、窦道穿孔、胆管出血等并发症。严重心功能不全、严重胆道感染、有出血倾向者禁忌作此检查。第三节胆石病胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石。是我国的常见病、多发病。发病率达10％左右。近年来由于饮食结构的改变，发病特点也发生了变化。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。女性发病高于男性。病因胆道感染由于各种原因所致的胆汁滞留，细菌或寄生虫入侵胆道而致感染，细菌产生的葡萄糖醛酸酶使可溶性的结合胆红素水解为游离胆红素。胆道梗阻代谢异常胆固醇一旦代谢失调呈过饱和状态，析出结晶，沉淀成为胆固醇结石。按结石的组成成分不同分为三类种类胆固醇结石胆色素结石混合性结石成分胆固醇胆红素胆固醇、胆红素、钙盐外型外型不规则、大小不一、棕色、棕红色，松脆或泥沙样圆或椭圆形，淡灰黄色，质硬，切面呈放射状纹多面形，剖面呈多层次部位胆囊胆管均可发生成因胆汁成分比例失调多因蛔虫窜入胆道继发感染导致胆红素代谢失常感染或代谢因素X线平片不显影不显影若含钙量高可显影二、胆囊结石胆囊结石常与急性胆囊炎并存，是临床常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见。病因和病理①胆囊管梗阻80％由胆囊结石引起，其他如蛔虫或胆囊管扭曲等；②致病菌入侵可经胆道逆行或血循环入侵；③创伤、化学性刺激如较大的手术、创伤，胰液返流入胆囊等。临床表现和诊断(一)腹痛常发生于进油腻饮食后，胆囊收缩，结石嵌顿于胆囊颈部，胆汁排空受阻，胆囊内压力增高，胆囊强力收缩而出现右上腹部突发剧烈绞痛。疼痛为阵发性，可向右肩胛部或背部放射，伴有恶心、呕吐和发热。(二)消化道症状常伴恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹部不适等非特异性消化道症状。体征病人右上腹部有压痛和肌紧张。有时可在右上腹部触及肿大而有触痛的胆囊。若胆囊穿孔，疼痛程度加重。右上腹部肌紧张范围扩大、有明显压痛、反跳痛。检查者将左手平放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气，称为墨菲征(Murphy)阳性。诊断要点(一)症状右上腹疼痛伴右肩背部放射痛，可有发热。(二)体征右上腹可有不同程度的腹膜刺激征，Murphy征阳性，有时可扪及肿大触痛的胆囊。(三)血白细胞汁数及中性粒细胞比例增高；有些病人可伴血清转氨酶及胆红素的异常。(四)B超检查示胆囊增大，囊壁增厚，大部分病人可见到胆囊结石影像。治疗(一)手术治疗1．胆囊切除术适用于①胆囊结石反复发作②结石嵌顿引起急性并发症包括开腹胆囊切除术（opencholecystectomy)腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy)术中胆总管探查指征：①术前证实或疑有胆总管结石，如有梗阻性黄疸病史；反复发作的胆管炎、胰腺炎病史；术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。②手术中探察发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。总胆管探查术后一般放置T管引流。2.胆囊造口术减压引流。高度危重不能耐受较长时间尹术或局部炎症水肿、粘连严重者，需待3个月后病情稳定时再行胆囊切除术。(二)其他治疗溶石治疗：1.口服熊脱氧胆酸2.灌注药物溶石3.体外震