胆囊结石并胆总管结石三种手术治疗的对比研究

胆囊结石并胆总管结石三种手术治疗的对比研究兰州大学第二医院腹腔镜中心马建忠王琛前言胆囊结石合并胆总管结石的手术方式剖腹胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流术（OC+ECBD）腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术（LC+LCBDE）EST联合腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)前言病例采集时间：2005年9月至2008年12月病例种类及数量：289例患者，均为胆囊结石合并胆总管结石研究方法：临床回顾性研究临床资料病例纳入标准:影像学明确诊断胆囊结石合并胆总管结石、且无急性胆道感染、无胆源性胰腺炎者分组：按照治疗方法不同，将其分为三组O组（OC+ECBD）L组（LC+LCBDE）E组(EST+LC)三组间差异无统计学意义（表1），具有可比性临床资料表1三组临床资料比较组别病例数年龄（y）性别胆总管直径结石数结石最大径（cm）（枚）（mm）男女O组13222-70(49.8±15.1)54781.79±0.632.22±1.429.45±1.56L组3628-75(52.8±14.2)9271.78±1.672.19±1.679.44±1.58E组12131-73(51.4±13.6)46751.71±0.552.08±1.199.39±1.54统计量0.6903.0561.8250.4530.039P值0.5020.2170.1630.6360.961注：性别比的比较采用χ2检验，其他指标比较采用单因素方差分析，差异均无统计学意义(P0.05)。手术方法--O组全麻右肋缘下切口入腹显露胆囊管和胆囊动脉，常规切除胆囊确认胆总管后切开前壁，长1.5-2.5cm，取石胆道镜确认无结石后冲洗胆道，留置T形管及腹腔引流管手术方法--L组全麻采用四孔法行LC确认胆总管后切开前壁,长约1-2cm，置入胆道镜,探查肝内外胆管,取出结石,冲洗胆道根据胆总管内径、胆总管下端是否通畅、局部炎症、是否水肿等因素决定是否留置T管引流，常规置腹腔引流管本组34例留置T管，2例一期缝合手术方法--E组先行ERCP，明确胆管解剖结构、确定胆总管结石的大小、位置和数量后,行乳头括约肌切开术(EST)，切开长度约10-15mm，网篮取石。检查无残余结石、无活动性出血后退出内镜ERCP后2-5天再行LC本组35例EST后留置鼻胆管引流，LC后拔出鼻胆管术后处理E组患者EST术后常规预防性给予质子泵抑制剂及生长抑素三组术后均常规给予抗炎、止血、保肝及对症治疗肛门排气后进流质饮食，术后2-3天拔除腹腔引流管留置T管者,术后2周行T管造影,证实无结石残留则于3-4周拔除T管结果三组均为全麻，手术均成功，E、L组手术戳孔均缝合1-2针、O组切口常规间断缝合，均于7天拆线。O、L组手术时间从全麻稳妥开始计时，切口缝合完毕截止；E组则包括LC及EST时间。E组失血量尚包括EST术中失血。对于所有病例，采用Prince-henry评分法进行疼痛评分，将麻醉清醒至拆线期间评分3-4分者纳入疼痛病例。结果（表2）显示，三组术后恢复良好。结果表2三组术中、术后情况比较组别例数平均手术术中失血量术后疼痛术后肛门排平均住院切口感染T管造影残胆漏(n)时间(min)(ml)(n)气时间(h)时间(d)(n)余结石(n)(n)O组132149±35※98±42※10937±8※26±6※902L组36116±38◆71±32◆1526±7◆18±2△201E组121119±37▲69±35▲4725±7▲21±2▲502统计量2.7125.21855.1922.88544.7200.871-0.273P值0.0390.0060.0000.0420.0000.647-0.873注：※表示O组和L组间比较P值小于0.05，▲表示O组和E组间比较P值小于0.05，△表示E组和L组间比较P值小于0.05，◆表示E组和L组间比较P值大于0.05。结果平均手术时间、失血量、胃肠功能恢复时间、住院时间的比较采用单因素方差分析，结果P值均小于0.05。两两比较，O组和L组、O组和E组间各指标均有统计学差异，L组和E组仅平均住院时间有统计学差异。术后疼痛例数、切口感染例数、胆漏例数的比较采用Pearson，sχ2检验，仅术后疼痛例数间有统计学差异。说明O组比L组和E组手术时间长、术中失血量大、胃肠功能恢复慢、住院时间长；L组比E组住院时间短，三组术后疼痛例数以O组最多，其次为E组和L组。讨论1974年，Kawai应用EST治疗胆总管结石取得了成功。1991年，Jacobs、Phillip等应用腹腔镜完成了胆总管结石手术。1992年，牛军等报道了此术式。从此，传统的肝胆外科开放手术逐渐向微创手术转变。近年来，随着腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜的联合应用，使得微创手术基本达到以最小的损伤、最少的内环境干扰，从而达到与传统开腹手术同样或更好的治疗效果。讨论我们对OC+ECBD、LC+LCBDE、EST+LC进行了比较，LC+LCBDE、EST+LC比OC+ECBD的创伤轻、痛苦小、并发症少、恢复快、住院时间短。EST+LC和LC+LCBDE相比，虽然在术中失血量、胃肠功能恢复时间及并发症之间无明显差异，但前者分为两次手术，增加了病人的痛苦、延长住院时间，住院费用也相对提高，这和文献报道一致。讨论EST多适用于胆总管结石直径小于1cm者，且EST术后Oddi括约肌功能永久性丧失、60%患者伴有十二指肠返流和慢性菌血症，可引起结石复发率和胆管癌发病率升高。EST插管失败率高达10-20%、并发症发生率高达10%、并发症病死率达1%左右、取石成功率仅80-90%。因此，LC+LCBDE优于另外两种手术方式。讨论结合文献及临床实践，我们认为LC+LCBDE适用于胆囊结石合并胆总管结石、单纯胆总管结石，无明显胆道感染或急性胰腺炎者。对于复杂的肝内外胆管结石、胆道狭窄或胆道再次手术者及calot三角区粘连紧密,或有解剖变异者,均应采取开腹手术,以避免发生手术并发症。讨论LC+LCBDE作为国内外学者广泛认同和推荐的术式,实现了一次手术处理胆囊结石和胆总管结石两种疾病,体现了微创手术的优势。但是，该术式需要腹腔镜与胆道镜完美结合,还要求术者有丰富的胆道手术经验和熟练的腹腔镜操作技能。因此，具有一定的局限性。三种术式各有其利弊,须根据患者具体情况、术者经验水平、医院设备条件选择最适合患者的治疗。