垂体腺瘤摘除术的麻醉处理

第十一讲垂体腺瘤摘除术的麻醉处理第二军医大学附属长征医院麻醉科石学银第一节麻醉手术对垂体功能的影响有许多下丘脑核可以产生和分泌释放因素（RF），以刺激垂体产生或分泌相应激素，RF进入垂体循环的门脉系统，迅速地对垂体前叶发生效应，垂体促激素刺激周围内分泌脏器通过负性或正性反馈机制而影响相应的丘脑下核的活动。麻醉手术应激反应均可影响上述调节功能，导致循环血内激素的变化。麻醉手术对垂体功能的影响一、麻醉手术对ACTH的影响人体在乙醚、氟烷、γ-OH和神经安定麻醉诱导期中，血浆内ACTH明显地升高。单纯安氟醚麻醉30分钟血浆内ACTH浓度升高不明显，手术开始后1~2小时ACTH却明显地增加，在恢复室内当麻醉完全恢复时ACTH浓度最高。单独用硫喷妥钠对ACTH无影响，但硫喷妥钠一氧比亚氮麻醉45分钟后血中皮质醇明显下降。氯胺铜使血浆ACTH和皮质醇浓度增高。肌松药对肾上腺皮质功能均无影响，即不影响皮质醇的分泌。有人观察到垂体瘤病人中部分垂体切除后应激反应在异丙酚麻醉中仍能表现出来，而在依托咪脂麻醉中皮质醇的分泌量不能代偿大剂量依托咪酯导致的皮质醇合成的减少。麻醉手术对垂体功能的影响二、麻醉手术对生长激素（GH）浓度的影响氟烷、安氟醚麻醉期间GH略有升高，但手术期间明显地增多；乙醚、γ-OH、NLA和甲氧氟烷麻醉时都可见血中GH水平的显著提高，由原先的1.4~1.8μg/dL升高到6~14μg/dL。硫妥、安氟醚、氟烷和环丙烷麻醉时血浆内GH水平未见明显改变。手术刺激可使原己增高的GH水平更进一步地上升（达17-24μg/dL），其上升于1小时内到达最高峰，然后逐渐消退。麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响（一）睾丸酮氟烷、硫喷妥钠、笑气、氟哌啶和镇痛新、硫喷妥钠-氧化亚氮都可使睾丸酮的水平下降；女性病人手术后血浆睾丸酮第3天最低,仅为对照组的25%左右。麻醉手术期间黄体生成素(LH)常可升高。麻醉手术对垂体功能的影响三、麻醉手术对其他垂体腺激素的影响（二）甲状腺素各种麻醉及手术时均未见促甲状腺激素的增加，但乙醚、氟烷麻醉时甲状腺素都有明显的增加，甲氧氟烷、γ-OH、硫喷妥钠、蛛网膜下阻滞时却不然。麻醉手术对垂体功能的影响四、麻醉手术对抗利尿激素的影响抗利尿激素的释放受许多因素影响，所以，在分析麻醉和手术时引起的少尿时，必须考虑麻醉和手术期间引起少尿的其他原因。总的说来，目前认为麻醉药并不刺激抗利尿激素的释放，且有预防或阻断手术刺激引起的反应，麻醉越深引起的反应越微弱，麻醉过浅时手术的强烈刺激可引起抗利尿激素的释放，导致明显的血管加压反应和冠状血管的收缩。第二节垂体腺瘤摘除术的麻醉处理垂体瘤摘除术的麻醉处理原则除与颅脑手术的麻醉处理原则相同外，尚有其自身的特点。垂体腺瘤摘除术的麻醉处理一、麻醉前准备手术前准备妥善与否对确定诊断、选择手术途径、决定麻醉方案、判断预后和保证手术顺利进行及提高麻醉手术的安全性都具有重要意义，麻醉前应注意详细了解下列病情：麻醉前准备（一）是否存在内分泌功能减退根据内、外科检查资料，充分估计有无内分泌功能减退，尤其应注意垂体-肾上腺贮备功能，除柯兴（Cushing）综合征外，均应进行胰岛素耐量试验。必须强调指出的是血浆皮质醇偏低或对低血糖反应差者，表示手术应激期间可能发生皮质醇功能不全。对查有内分泌功能减退者手术前需酌情进行激素的补充治疗。麻醉前准备（二）呼吸道是否通畅呼吸道通畅情况对决定麻醉选择有很大关系。成人GH分泌过多可导致凸颌症，口唇、舌、会厌、声带等软组织过度生长，引起声门下气管狭窄。结缔组织的过度生长，可引起喉返神经麻痹。术前必须认真评估气道情况，面罩常难以维持气道，气管插管也会遇到困难。通常选择口经细的气管导管，用或不用光导纤维喉镜行清醒插管，也可考虑在手术前进行气管切开。插管时应尽可能避免呼吸道软组织的损伤，否则术后可演变为呼吸道梗阻。麻醉前准备（三）是否有水、电解质及酸碱失衡颅内高压的患者可因反复呕吐及治疗需要限制入水量造成脱水及酸碱和电解质内稳态的失常，对有尿崩症者，需要应用加压素治疗，以纠正脱水，对其他内分泌障碍引起的水、电解质、酸碱及糖代谢紊乱等都应在手术前加以纠正。麻醉前准备（四）全面检查心、肝、肾等重要脏器的功能状态肢端肥大症的患者常伴有外周神经病、糖耐量低、充血性心衰、心律失常和冠状动脉疾病，所以患者可能正在接受洋地黄、利尿药、抗高血压药物的治疗，为此必须详细了解用药情况、用药反应，并就此估计麻醉手术期间可能发生的情况，采取相应的措施。垂体腺瘤摘除术的麻醉处理二、麻醉前用药麻醉前用药的目的与原则无别于其他颅脑手术，但需注意的是这类患者的用药剂量不足和过多之间的界限较小，若用量不足则难以获得预期效果，过量又容易引起呼吸抑制，通气不足和不同程度的循环功能障碍，应用时力求作到：麻醉前用药1.不抑制呼吸和循环系统功能。2.不过度改变患者的意识状态，不影响术后清醒。3.不致恶心、呕吐、不升高颅内压，并可适当减弱咳嗽反射。4.为了减少唾液和气管内分泌物和减弱迷走神经反射，可在手术前1小时皮下注射阿托品0.3~0.5mg。5.为消除手术前患者的精神紧张、恐惧等表现，应在手术前2小时口服戊巴比妥0.1g或异戊巴比妥0.1g；也可用10mg安定或0.07-0.1mg/kg咪唑安定肌注，对颅内高压者应酌情减量，已昏迷者应免用镇静药。垂体腺瘤摘除术的麻醉处理三、麻醉选择为防治颅内压升高，减少机体的应激反应，及时处理各种可能突然发生的危险，以选用全身麻醉为宜,可辅以局部麻醉。麻醉选择（一）麻醉药的选择一个好的神经外科麻醉药可以减少大脑的应激反应，有利于外科手术，并且通过增加氧供、提高组织对缺氧的耐受而间接、积极地保护脑组织，麻醉药按其所产生的效应可分为：1、扩张脑血管、同时降低血压；2、收缩脑血管，同时不同程度地降低血压；3、扩张脑血管，同时升高血压。麻醉药的选择吸入麻醉药：1、氟烷；2、安氟醚；3、异氟醚；4、地氟醚；5、氧化亚氮。麻醉药的选择静脉麻醉药：1、比妥类（如硫喷妥钠）药；2、依托咪脂；3、神经安定镇痛药与阿片类药；4、苯二氮卓类（咪唑安定、安定）；5、异丙酚。麻醉药的选择静脉麻醉药：总之，静脉麻醉药一般是收缩血管的，能起到脑保护作用，巴比妥类药与依托咪酯尽管不甚完美，但已领先用于神经外科麻醉。而现在已有短效、低毒的催眠药（如异丙酚）、镇痛药（如芬太尼与阿芬太尼）可供使用，临床上联合应用的初步结果显示全静脉麻醉可用于神经外科手术。麻醉选择（二）诱导颅脑手术麻醉总的说来诱导应力求平稳，避免呛咳，防止颅内压力升高；一般可先用硫贲妥钠或异丙酚（可合用咪唑安定）、芬太尼和肌松药诱导，再在咽喉和气管内行表面麻醉后气管内插管，也可先用适量氟哌啶、芬太尼合剂后再用硫贲妥钠或异丙酚、肌肉松驰剂后气管内插管，依托咪脂慎用，γ-羟丁酸禁用。麻醉选择（三）麻醉维持目前尚无完全能满足神经外科手术要求的全身麻醉剂，故多采用复合麻醉以取长补短满足手术要求。机械通气以保持PaCO2于4kPa为宜，必要时使自主呼吸恢复以指导手术操作。术中为减少失血和方便手术，可行控制性降压，但肿物切除后务必使血压恢复达术前水平并充分止血，以免术后出血。垂体腺瘤摘除术的麻醉处理四、并发症及其处理垂体腺瘤摘除术在麻醉手术期间和手术后早期可能发生突然变化，严密观察及时处理并发症对提高麻醉和手术的安全性极为重要。并发症及其处理（一）控制颅内压颅骨构成的容积固定的颅腔内含有脑实质组织、脑组织间液、脑脊液和动静脉血液，颅腔内容物的容积发生改变时，其他因素不能发生相应的改变就会引起颅内压的变化，麻醉手术中脑脊液和血容量的改变对颅内压的影响较大。颅内高压不仅影响手术且可危及生命，所以应从预防和处理两方面来控制颅内压。控制颅内压1、预防1）合理地选择麻醉。2）术前用药剂量要适宜，避免抑制循环和呼吸导致颅内高压。3）麻醉诱导力求平衡。4）维持呼吸道通畅，减少呼吸阻力。5）安置手术体位时，必须注意便于保持呼吸道通畅，不影响呼吸运动，不影响大静脉回流造成循环紊乱，以防继发性颅内压升高。控制颅内压2、处理颅内高压不仅影响手术，且可危及生命，必须及时处理，临床上降低颅内压的主要措施有：1）利尿药和脱水剂的应用；2）肾上腺皮质激素的应用；3）血浆容量扩张剂的应用。此外，适当过度换气，脑室引流等均可作为术中降低颅内压的措施。并发症及其处理（二）肾上腺皮质功能不全垂体肿瘤的患者原有不同程度的垂体-肾上腺皮质功能减退，切除垂体后可加重或发生危象。1、临床表现1）循环系统症状；2）消化系统症状3）神经系统症状；4）全身症状肾上腺皮质功能不全2、防治由于病情均较危急，应及时进行积极的抢救。1）肾上腺皮质素的应用；2）维持水、电解质平衡；3）抗休克等全身综合措施。并发症及其处理（三）水平衡失常垂体腺瘤切除术若垂体若垂体柄在较高部位被切断，则发生尿崩症的机会较多。1、临床表现为多饮、多尿，每昼夜尿量超过3，000~5，000ml，悄色淡，比重低约为1.001~1.005,限制饮水量也不高于1.010;发生尿崩症后未给充分补液或未用加压素,则可出现严重脱水,引起高渗症候群（高钠血症）；相反，若未发生尿崩症或多尿已缓解，而补液过多或用加压素，则可发生低渗症候群和水中毒。水平衡失常2、防治1）对发生尿崩症高危险的患者应密切观察，留置导尿管，每3~4小时测尿比重、血电解质、血尿素氮、渗透压等，并每天测量体重1次。2）治疗一旦发生多尿即应密切观察，量出为入，一般说尿崩症诊断一旦确立，即应静脉内应用加压素和输液治疗，液体宜用葡萄糖水和平衡电解质，可按无形丧失和尿量计算输入。神志不清、惊厥和昏迷常可表示水中毒，应密切注意。并发症及其处理（四）垂体切除术后综合征正常的垂体前叶可分泌多种调节机体基本功能的激素，而且还可分泌“促激素”，对其靶腺起刺激作用。当垂体切除后，上述内分泌激素减少，手术后可引起一系列的临床特征，称为垂体切除术后综合征，应给一般支持和对症治疗外，激素替代补充疗法极为重要，长期小剂量靶腺激素替代补充法以适当纠正周围内分泌腺功能紊乱，一般应用肾上腺皮质激素及甲状腺激素，酌情应用性激素替代补充。