搜索
中医外科学——内治法历史沿革金刘完素明确提出托里、疏通、和营三法元齐德之《外科精义》订立内消法与托里法明代《疡医准绳》、《外科正宗》将外科疾病分为初起、成脓、溃后三个阶段，立出消、托、补三个总的治疗法则。内治法的三个总则初起：邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞——成脓期：瘀久化热、腐肉成脓——溃后：脓毒外泄、正气耗损——消法托法补法消法•定义：是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得以消散，不使邪毒结聚、走窜、发展或成脓，是一切外科疾病初起的治法总则。•适应症：尚未成脓的初期肿疡•治则：祛邪•注意事项：疮形已成不能使用本法。消者，减也。于初起红肿结聚之际，施行气，活血，解毒消肿之剂。——清·祁坤《外科大成》解表法通里法具体运用清热法温通法消法祛痰法理湿法行气法和营法具体运用消法解表法1.方剂辛凉解表——银翘散牛蒡解肌汤辛温解表——荆防败毒散万灵丹“汗之则疮已”—《内经》定义：是用解表发汗的药物达邪外出，使外证得以消散的治法。解表法2.常用药物辛凉解表——薄荷、桑叶、白僵蚕、蚕衣、牛蒡子、连翘、浮萍、菊花等辛温解表——荆芥、防风、麻黄、桂枝、羌活、生姜、葱白等“汗之则疮已”—《内经》3.适应证外感风热证如颈痈、乳痈初起，头面部风热证丹毒、风热证；瘾疹、风热证药疹等，症见局部焮红肿痛，或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色红、瘙痒，伴有咽喉疼痛、恶寒轻、发热重、汗少、口渴、小便黄、苔薄黄、脉浮数者。辛凉解表外感风寒证如麻风病初起、风寒证附骨疽初起、风寒证瘾疹等，证见局部肿痛酸楚，皮色不变；或皮肤出现急性泛发性皮损，皮疹色白，或皮肤麻木，伴有恶寒重、发热轻、无汗、头痛、身痛、口不渴、舌苔白、脉浮紧者。辛温解表解表法4.注意点凡疮疡溃后，日久不敛，体质虚弱者，即使有表证存在，亦不宜发汗太过，否则汗出过多，体质更虚，因而引起痉厥之变。“疮家，身虽疼痛，不可发汗，汗出则痉。”—《伤寒论》通里法定义：指用泻下的药物，使蓄积在脏腑内部的毒邪，得以疏通排出，从而达到排毒导滞、逐瘀散结、泻热定痛、邪去毒消的目的。外科通里法常用的为：攻下润下通里法方剂和常用药物攻下——大承气汤内疏黄连汤凉膈散大黄、芒硝、枳实、番泻叶等润下——润肠丸瓜蒌仁、火麻仁、郁李仁、蜂蜜等适应证表证已罢，热毒入腑，内结不散的实证、热证。如外科疾病局部焮红肿胀，疼痛剧烈，或皮肤病之皮损焮红灼热，并伴口干饮冷、壮热烦躁、呕恶便秘、舌质红，苔黄腻或黄糙、脉沉数有力者。攻下法阴虚肠燥便秘，如疮疡、肛肠疾病、皮肤病等阴虚火旺，胃肠津液不足，口干食少，大便秘结，脘腹痞胀，舌干质红，苔黄腻或薄黄，脉象细数者。润下法通里法注意点1、严格掌握适应证，尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。2、使用时应中病即止，不宜过剂，否则会损耗正气。尤其在化脓阶段，过下之后，正气一虚，则脓腐难透，疮势不能起发，反使毒邪内陷，病情恶化。若用之不当，能损伤脾胃，耗伤正气，致疾病缠绵难愈。3、泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒，但在使用时可适当加清热解毒、行气导滞之品，以增强清泻热毒之效果。通里法——注意点严格掌握适应证，尤以年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用中病即止，不宜过剂，否则会损耗正气。尤其在化脓阶段，过下之后，正气一虚，则脓腐难透，疮势不能起发，反使毒邪内陷，病情恶化泻下药物虽然可以直接泻下壅结之热毒，但在使用时可适当加清热解毒、行气导滞之品，以增强清泻热毒之效果清热法定义：用寒凉的药物，使内蕴之热毒得以清解，由于外科疮疡多因火毒所生，故清热法是外科的主要治疗法则之一。清热解毒——五味消毒饮清气分热——黄连解毒汤清血分热——犀角地黄汤养阴清热——知柏地黄丸清骨蒸潮热——清骨散“热者寒之”—《内经》清热法清热解毒：蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘、蚤休、野菊花等清气分热：黄连、黄芩、黄柏、石膏等清血分热：水牛角、鲜生地、赤芍、牡丹皮、紫草、大青叶等养阴清热：生地、玄参、麦冬、龟板、知母清骨蒸潮热：地骨皮、青蒿、银柴胡、鳖甲清热法——适应证清热解毒用于热毒之证，如疔疮、疖、痈、丹毒、蛇串疮、药疹诸疾，症见局部红、肿、热、痛，伴发热烦躁、口咽干燥、舌红苔黄、脉数等用于局部色红或皮色不变、灼热肿痛的阳证，或皮肤病之皮损焮红灼热的阳证，如颈痈、流注、接触性皮炎、脓疱疮、进行性白疕等，或皮肤病之皮损焮红灼热，脓疱、糜烂并伴壮热烦躁、口干喜冷饮、溲赤便干、舌质红、苔黄腻或黄糙、脉洪数者。清气分热清血分热适用于邪热入营血，症见局部焮红灼热的外科疾病，如烂疔、发、大面积烧伤、药疹、红皮病型白疕等；皮肤出现红斑、瘀点、灼热，如丹毒、血热证白疕、葡萄疫、急性红蝴蝶疮等，可伴有高热、口渴不欲饮、心烦不寐、舌质红绛、苔黄、脉数等。临床分界不清，常相互配合使用热毒炽盛时三法可同用若热毒内传，邪陷心包而见神昏谵语，身热，舌质红绛，脉细数或洪数，是为疔疮走黄、疽毒内陷，又当加清心开窍法，如安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹等清热法——适应证养阴清热用于阴虚火旺的慢性病证，如慢性红蝴蝶疮，有头疽溃后、蛇串疮恢复期，或走黄、内陷后阴伤有热者一般用于瘰疬、急性红蝴蝶疮发热缓急期，流痰后期虚热不退的病证等清骨蒸潮热清热法——注意点•应用清热药切勿太过，必须兼顾胃气，如过用苦寒，势必损伤胃气而致纳呆、呕恶、泛酸、便溏等症状。尤其在疮疡溃后体质虚弱者更宜注意，过投寒凉药能使气血凝滞，导致疮口延迟愈合温通法“寒者热之”—《内经》定义：用温经通络、散寒化痰的药物，以驱散阴寒凝滞之邪，为治疗寒证的主要法则温经通阳、散寒化痰——阳和汤：以温阳补虚为主，多用于体质较虚者，为治疗虚寒阴证之代表方药用附子、肉桂、干姜、桂枝、麻黄、白芥子等温经散寒、祛风化湿——独活寄生汤：祛邪补虚并重，如体质较强者，只要去其补虚之品，仍可应用药用细辛、桂枝、羌活、独活、秦艽、防风、桑寄生等适应证适用于体虚寒痰阻于筋骨，如流痰、脱疽等，患处隐隐作痛，漫肿不显，不红不热，面色苍白，形寒畏冷，小便清利，舌淡苔白，脉迟或沉等内寒现象。温经通阳适用于体虚风寒湿邪侵袭筋骨，如痹病中风寒湿证、麻风病初起、红蝴蝶疮关节疼痛等病，患处酸痛麻木，漫肿，皮色不变，恶寒重、发热轻，苔白腻，脉迟紧等外寒现象者。温经散寒温通法注意点1、症见阴虚有热者，不可施用本法，因温燥之药能助火劫阴，若用之不当，能造成其他变证2、临床上应用温通法多配以补气养血、活血通络之品，能提高疗效定义：用咸寒软坚化痰的药物，使因痰凝聚之肿块得以消散的法则。临床运用时，多是针对不同的病因，配合其他治法使用，才能达到化痰、消肿、软坚的目的。分为：疏风化痰、清热化痰、解郁化痰、养营化痰法等。祛痰法疏风化痰：牛蒡解肌汤合二陈汤清热化痰：清咽利膈汤合二母散解郁化痰：逍遥散合二陈汤养营化痰：香贝养荣汤祛痰法——方剂举例祛痰法——常用药物疏风化痰药：牛蒡子、薄荷、蝉衣、夏枯草、陈皮、杏仁、半夏等清热化痰药：板蓝根、连翘、黄芩、金银花、贝母、桔梗、瓜蒌、天竺黄、竹茹等解郁化痰药：柴胡、川楝子、郁金、香附、海藻、昆布、白芥子等养营化痰药：当归、白芍、首乌、贝母等疏风化痰法——风热夹痰之证清热化痰法——痰火凝聚之证解郁化痰法——气郁夹痰之证养营化痰法——体虚夹痰之证祛痰法——适应证祛痰法——注意点1、因痰所致的外科病，每与气滞、火热相合，应注意辨证2、临床用药可根据病变部位经络脏腑之所属而随经用药，如病在颈项腮颐加疏肝清火之品；病在乳房加清泻肝胃之热药物理湿法定义：用燥湿或淡渗利湿祛除湿邪的治法上焦宜化中焦宜燥下焦宜利理湿法湿邪夹热湿热两胜，流连气分——利湿化浊、清热解毒湿热下注膀胱——清热泻火、利水通淋湿热蕴结肝胆——清肝泻火、利湿化浊湿邪夹风风湿袭于肌表——祛风除湿理湿法方剂和适应证燥湿运脾——适用于湿邪兼有脾虚不运之证，如平胃散清热利湿——适用于湿热交并之证，如二妙丸、萆薢渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤祛风除湿——适用于风湿袭于肌表之证，如豨莶丸理湿法注意点1、湿邪易于热、风、暑等相合发病，治疗时结合清热、祛风、清暑等法；2、理湿药过用伤阴，阴虚、津液亏虚者，宜慎用或一般不用。行气法定义：运用行气的药物，调畅气机，流通气血，以达到解郁散结、消肿止痛目的的一种治法。气行则血行，气滞则血凝——行气药多配活血药气郁则水湿不行、聚而成痰——行气药多配化痰药行气法疏肝解郁、行气活血适用于肝郁气滞血凝，方用逍遥散、清肝解郁汤；疏肝解郁、化痰软坚适用于肿势皮紧内软，随喜怒而消长，伴性情急躁、痰多而黏等，如肉瘿、气瘿等病，方用海藻玉壶汤、舒肝溃坚汤或开郁散。行气法注意点1、凡行气药物，多有香燥辛温特性，容易耗气伤阴；2、若气虚、阴伤或火盛患者须要慎用或禁用；3、行气法在临床上单独使用者较少，常与祛痰、和营等方法配合使用。和营法231是用调和营血的药物，使经络疏通，血脉调和流畅，从而达到外科疾病肿消痛止的目的。活血化瘀法适用于经络阻隔、气血凝滞之外科疾病方如桃红四物汤活血逐瘀法适用于瘀血凝滞、闭阻经络之外科疾病方如大黄蛰虫丸定义注意点和营法在临床上有时需与其他治法合并应用；和营活血的药物，一般多温热，所以火毒炽盛的疾病不应使用，以防助火；对气血亏损者也不宜过用，以免耗伤气血；破血逐瘀药大多易伤脾胃，应用时必须加入健脾益胃之品。适应证托法•定义：运用补养气血和透脓的药物，扶正托毒，使毒邪不致扩散及内陷的一种内治法。分为透托法和补托法。•适应症：脓将成至腐肉脱落的疮疡中期•治则：祛邪与扶正并用（攻补兼施）•注意事项：不能过早运用补法，以防犯实实之戒。托者，起也。已成之时，不能突起，亦难溃脓——清·祁坤《外科大成》凡为疡医,不可一日无托里之法,脓末成使脓早成,脓已成使新肉早生,气血虚者托里补之,阴阳不和者托里调之。——元·齐德之《外科精义》明•《外科启玄》“痈疽之发，外之内者，邪必攻内，自然之理，当用托里汤液”认为因外感引起的疮疡应当内托，免毒邪深入攻内，主张将补益气血、调和营卫及解毒消肿结合起来元•《外科精义》认为疮疡“经久不除，气血渐衰，肌寒肉冷，脓汁清稀，毒不出，疮口不合…外征不明者，并宜托里”，指出使用托法可使“脓未成者，使脓早成，脓已溃者，使新肉早生”。说明托法即是补法，托法和补法是结合在一起的。明•《医学入门》明•《薛氏医案》认为疽“若已发出，用托里消毒散以壮元气，助令腐溃”，强调补托可以促使化脓及脓毒外泄。认为：痈疽“毒在外感发者，内为便溺阻隔，外有六经形证，肿痛虽甚，饮食如常，脉浮数，邪在表也，直托里微汗以表散之”，指出了托里与表散可同时运用。沿革托法的应用毒聚透托行，初溃补托施阳证透托泻毒，阴证补托起疮疔疮透托防散，疽发补托遏陷“如有气已结聚,不可论内消之法,宜用排脓托里之药.”——《外科精义》“溃后气血大虚,惟恐毒陷,托里之法,一日不可缺也,……,盖托里则气血壮而脾胃盛,脓秽自排,毒气自解,新肉自生,疮口自敛.”——《医学入门》“内托之法,河问治贻肿于外,根盘不深,形证外表,其脉多浮,病在皮肉,外气盛则必侵于内,急须内托以救其里.”——《丹溪心法》有半阴半阳证,似肿非肿,似痛非痛,似赤非赤,似溃非溃,脉数无力,……,用药托里,变阳者生,……投冷必死.”——《医学入门》透托法肿疡脓成不能外溃者，使用本法可助透脓之力，一般多用于毒盛而正不虚的实证。常用方剂如透脓散，多选穿山甲、皂刺等药物，方剂如透脓散、托里透脓汤是用补养气血、托毒透脓的药物治疗疮疡脓成，促其早溃的方法，具有排脓泄毒、消肿止痛、托里护疮的作用。肿疡酿脓之时，邪毒结聚，形症已成，虽然正气不虚，但因毒邪深沉，一时不能成脓外溃，使用透托药物促进酿脓和加速溃破，则能使毒移深就浅，早日脓成溃泄。定义机理临床应用补托法定义用扶助正气、托毒排脓的药物治疗疮疡溃后脓出不畅，腐肉不脱的方法，有提深就浅，祛腐生新的功用。临床应用托补法是在人患肿疡，正虚邪盛，机体无力托毒外出的情况下使用的，具体运用时，必须根据人体阴阳气血的正虚状况而分别采用补气托毒、养阴托毒、温经托毒及清热托毒四种方法。已成不起更无脓，坚硬不赤或不疼脓少清稀口不敛，大补气血调卫荣佐以祛毒行滞品，寒加温热御寒风肿消脓出腐肉脱，新