肺结核与肺癌的鉴别诊断

肺结核与肺癌的鉴别诊断昆明市第三人民医院主任医师杜绍华引言肺结核与肺癌同是呼吸系统疾病，就病因和治疗预后而言二者完全不同。但由于肺结核与肺癌在临床上有很多相似之处，尽管医师及患者都作了很大努力，在实际工作中还是难免的误诊误治。当肺结核与肺癌有下面几种情况时易发生误诊。1、肺结核球与周围型肺癌：有相当一部分肺结核球与周围型肺癌病人无临床症状，即使少数病人有咳嗽、痰血等症状，也难以鉴别。X线表现二者均可为肺外圆弧立球型阴影，形态也相似，因此在临床上是一种比较常见而鉴别比较困难的类型。只有抗酸杆菌和癌细胞有特异性诊断价值。部分病人可通过X线胸片、CT片作分析判断：结核球大小多在3cm，边缘多数规整，周围常有子灶，CT扫描病灶内有钙化者多考虑良性，CT值160Hu,局部有脂肪成分或囊肿者为错构瘤。周围型肺癌,形态如土豆,或桑椹样,直径4cm,边缘有毛剌、分叶、可见空泡征、胸膜凹陷征、周围无子灶。2、成人原发型肺结核或肺门淋巴结核与中心型肺癌：在X线表现上二种病相同点是肺门阴影增大，浓密或肺门块影，肺内可有原发灶或无，临床上均可出现发热、咳嗽、痰血、乏力症由于肺癌患病率的逐渐升高，青壮年人肺癌病例时有发生，因此，近年来临床上常遇到成人原发型肺结核与中心型肺癌的相互误诊。3、粟粒型肺结核与细支气管肺泡癌：二者在X线胸片上均表现为双肺野弥漫性粟粒状、阴影有时容易混淆。粟粒型肺结核以双肺上、中肺野分布较密，下野较疏少，典型者为“三均征”。患者发病急骤，常伴有高热、寒战，全身不适，气促等全身中毒症状与肺部症状，体检肺部无明显体征，痰检抗酸杆菌阳性率不高。4、浸润型肺结核与癌浸润：浸润型肺结核在X线表现上多为上肺部密度不均的絮片状或小结节状阴影，容易与有些肺癌浸润性生长，或阻塞小支气管合并感染，亦可表现为边缘模糊不清的小片状阴影（局限性阻塞性肺炎）或小结节病灶，在影像学表现方面易混淆，应提高警惕，加以鉴别，如追踪复查，检验痰菌、痰查脱落细胞、纤维支气管镜检查等。5、肺结核空洞与肺癌空洞：肺结核渗出性病变若未能早期发现及治疗，病变恶化进展干酪坏死、溶解液化，随引流支气管排出形成空洞，有薄壁、干酪、纤维空洞，空洞周围或多或少的有病灶扩散，痰中可排出大量结核杆菌。空洞大多位于两肺上叶尖后段或下叶背段，空洞形态各异，大小不一，一般不超过叶间隙界限。肺癌空洞，多见于鳞癌，其X线特点无明显的好发部位。癌性空洞多为厚壁，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不平，常可见壁上结节凸向腔内。癌性空洞多位于肿块中央或外侧，不同于结核空洞近肺门方向（向心性）脱腔，癌性空洞外缘成分叶状，并可见细毛刺。6、肺结核与肺转移性肿瘤：有少数肺结核病人，X线胸片显示两肺多个团块阴影或结节，为多发性结核球，与肺转移性肿瘤X线胸片棉花团样块影极其相似，亦易导致相互误诊。应该结合病史作多部位多器官检查，加以鉴别，及早发现原发肿瘤的部位。7、肺结核肺不张与癌性肺不张：肺不张不是一个独立的疾病，而是多种胸肺部疾病的并发症。由肺结核而并发的肺不张，常伴有低热、盗汗、咳嗽、胸闷、气短等症状。胸部X线检查，后前位及侧位片显示病变部位肺体积缩小按肺段、肺叶分布的密度增高的条片状，或类似三角形状，尖端指向肺门方向的影像，肺结核引发肺不张，周围可见浸润、干酪、空洞及结节状阴影，常有胸膜增厚。中心型肺癌患者，由于肿瘤原发于支气管内，肿瘤生长堵塞或压迫支气管，引发肺不张或肺萎缩。年龄在40岁以上者合并肺不张，首先应排除肺癌所致，特别是右上肺不张的肺裂呈横“S”形时，往往是肺癌的特征，应做纤支镜检查、肺CT扫描。8、肺结核与肺癌并存：近几年来，肺结核的发病率（包括老年人）仍然居高，同时肺癌发病率亦呈上升趋势，二病并存机会增多，因此，肺结核与肺癌之间的关系逐渐受到人们的关注。（1）发病率及相关情况：据肺结核尸检资料统计，肺结核和肺癌并存率在0.44—0.75%之间。肺癌合并肺结核占1.8%—3.8%。一般临床资料，肺结核合并肺癌的发病率为2%—8%。北京胸部肿瘤结核病院内科于1965—1990年共收治1019名肺癌患者，其中肺癌和肺结核并存64例，占6%。加上该院胸外科报道的27例，共计91例病理类型：鳞癌33例（36.3%），腺癌21例（23%，其中肺泡癌1例），鳞腺癌6例（6.6%），小细胞癌8例（8.8%），未定型23例（25.3%）；其中周围型60例（65.9%），中心型31例（34.1%）二病并存，男性多于女性。年龄在50岁以上较多。二病并存以同一肺叶多见（68/91）占74.7%，对侧肺者少见（9/91）占9.9%。91例肺癌合并肺结核病例中，60例肺癌发生在非活动性肺结核（65.9%），31例发生在活动性肺结核（34.1%0）（2）肺结核与肺癌并存的诊断：肺结核与肺癌并存的临床表现及影像学表现错综复杂，早期诊断较困难，只有依靠病史、临床表现、X线及CT扫描所见，实验室检查和纤维镜等检查综合分析，才能提高诊断的准确性。具体诊断要点可从以下考虑。①临床表现②X线特征③痰液及胸水检查④纤维支气管镜检查⑤经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检⑥胸腔镜检查①临床表现A、无特殊原因的刺激性呛咳：长期痰中带血或咯血；局限性顽固性的胸痛，尤以夜间疼痛为甚。C、抗结核化疗两个月以上，病灶未见吸收，反而扩散增多，痰菌仍阳性，年龄在45岁以上，吸烟指数大于400者。B、抗结核药物治疗期间出现血性胸水，抽胸水后增长较快者。②X线特征A、在抗结核治疗过程中出现肺门影增大，纵隔影增宽，肺叶或全肺不张。B、单侧肺野内出现直径大于3厘米的块影或球形阴影，典型者边缘见毛刺或脐状凹陷及分叶状改变。C、除肺野结核病灶外，出现不规则偏心性厚壁空洞，内壁不规则或壁性结节，痰菌反复检查为阴性。③痰液及胸水检查当临床疑似肺结核并发肺癌的患者，应进行痰查抗酸菌及癌细胞检查，痰送检应大于3次以上，连续送检3次标本，可提高阳性。胸水脱落细胞检查阳性率一般可达50%。如果胸水出现大量间皮细胞，应警惕肿瘤可能。胸水癌胚抗原（CEA）检测：CEA是一种多糖蛋白复合物，是胚胎发育中产生的抗原之一，对于恶性肿瘤患者，CEA是一个广谱肿瘤标志物。恶性胸水中CEA明显增高，CEA正常值为0—15mg/L，胸水CEA20ug/L时特异性可达75%，正确诊断率80%。④肿瘤标志物的检测:铁蛋白(Ft):参考值男20—280ug/ml;女12—145ug/ml。糖类抗原(CA125):参考值35u/ml,对肺癌阳性率在40%左右。鳞状上皮癌相关抗原（SCCAg）：参考值2.5ug/ml,对鳞癌的阳性率在46.5%。糖类抗原242(CA242）：参考值12u/ml,对肺腺癌的阳性率为76%,对肺鳞癌阳性率只有9%。癌胚抗原（CEA）：参考值为0—15mg/L,正确诊断率在80%左右。组织多肽抗原(TPA)正常参考值:血清1.0ug/L，恶性肿瘤TPA阳性率为50%-96%；非恶性肿瘤患者血清TPA阳性率为14%-35%。肿瘤标记物的检测，存在特异性不强，敏感性不高，临床上可应用多量分析的方法，以提高诊断的准确性。⑤纤维支气管镜检查对肺不张，阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺结核、肿块等病例，经纤维支气管镜刷检或活检常可确诊。⑥经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检适应于肺野弧立结节或肿块可疑外周型肺癌患者。⑦胸腔镜检查顽固性胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查，进行胸膜活检以明确组织学诊断。谢谢!