肺结核治疗

肺结核治疗WHO分类的肺结核一线和二线治疗药物第1组—一线口服药物：异烟肼(H)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、利福平(R)、利福布汀第2组—二线注射药物：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素、链霉素(S)第3组—氟喹诺酮类药物：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星、加替沙星第4组—口服抑菌二线药物：对氨基水杨酸、环丝氨酸、特立齐酮、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺第5组—对耐药结核病疗效和作用不清楚的药物：氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、氨硫脲、克拉霉素、亚胺培南一西司他丁、美罗培南、高剂量异烟肼、Bedaquiline、Delaminid抗结核标准化疗方案初治涂阳肺结核（含初治涂阴有空洞形成或血行播散性肺结核）每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3初治涂阴肺结核每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3复治涂阳肺结核每日用药方案：2HRZSE/6-10HRE间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3S3耐药结核治疗方案1.调查地区抗结核药物及耐药流行情况；2.尽量作药敏试验；3.严格避免只选用一种新药加到原失败方案；4.WHO推荐尽可能新一代的氟喹诺酮类药物（例如莫西沙星或左氧氟沙星）；5.不适用交叉耐药药物；6.治疗方案中至少含有4种敏感药物；7.至少包括吡嗪酰胺、氟喹诺酮类、注射用卡那霉素或阿米8.卡星、乙硫或丙硫异烟肼和PAS或环丝氨酸；8.药物剂量依体重决定；9.加强期应为8个月总治疗期为20个月或更长，以治疗效果决定。抗结核药物毒副作用出现以下的副作用的时候，必须立即停药。如：过敏性休克，紫癜，流感症候群，高热，黄疸，急性尿潴留，精神障碍，剥脱性皮炎，皮疹（除轻度的可自行消退的皮疹可考虑加用抗过敏药同时观察，其它反应不能再试用药物，以防出现其它严重的不可预测副作用）。抗结核药物常见毒副作用肝功能损伤：最常见的副作用，常表现为胃肠道反应，如恶心，呕吐，或者黄疸，或无反应。除了乙胺丁醇，阿米卡星基本不损伤肝功能以外，其余药物均可造成肝功能损伤。严重程度（从重到轻）依次为：利福平，吡嗪酰胺，异烟肼，对氨基水杨酸钠，左氧氟沙星，克拉霉素等等。过敏：包括药物热，皮疹，皮肤瘙痒，流感症候群。胃肠道反应：可导致的药物基本同肝功能损伤，但复查肝功能正常。周围末梢神经炎：表现为四肢末端麻木，针刺感等等。这个主要是异烟肼所致。抗结核药物常见毒副作用视神经损伤：表现为视力下降，视物疲劳，眼干涩，异物，酸胀，视物模糊，近读力差，视野变小，视色差等等。主要由乙胺丁醇导致，可造成不可逆的损伤，甚至失明。听力下降，前庭功能损伤，肾功能损伤：表现为眩晕，共济失调，肾功能指标上升等，主要由于链霉素，阿米卡星，卷曲霉素类药物导致，一旦出现必须停用此类药物。关节痛：多由于吡嗪酰胺所致的高尿酸血症所致，沙星类药物亦可导致此类表现。血常规白细胞降低：严重可导致骨髓抑制，常见有利福类药物，链霉素，左氧氟沙星等等。副作用处理：肝功能异常初始肝功能正常初始肝功能异常按常规用药方案抗结核用药期间规律复查肝功正常规律用药至疗程结束若ALT100U/L、AST100U/L，了解有无肝脏基础疾病，积极保肝，治疗肝脏基础疾病肝功能恢复正常后，在保肝治疗基础上开始抗结核治疗抗结核药物避免使用PZA、RFP，常用INH、EMB、利福喷丁、丁卡，适当延长疗程至9月副作用处理：肝功能异常转氨酶持续升高、出现黄疸停药，保肝治疗，治疗肝脏基础疾病，完全好转后进一步拟定抗结核治疗方案停用PZA,改RFP为利福喷丁治疗过程中出现肝功能异常，ALT100U/L、AST100U/L轻度胆红素升高肝功能恢复正常，继续完成抗结核疗程，注意保肝、监测肝功。治疗过程中出现肝功能异常，ALT100U/L、AST100U/L或出现黄疸停用所有抗结核药物，查找肝脏有无基础疾病，积极保肝治疗继续原方案抗结核，保肝治疗1周复查肝功肝功能仍异常肝功能完全正常后方能抗结核治疗，避免使用使用PZA，改RFP为利福喷丁副作用处理：肝功能异常肝炎严重必须治疗时，严格保肝治疗同时，建议使用2SHE/10HE方案治疗。副作用处理周围末梢神经炎：加用维生素B6对抗。一般5-10mg/日。大剂量异烟肼时，可以加至30-100mg。视神经损伤：出现后可立即停用乙胺丁醇，加用维生素B6，烟酰胺，血管扩张药物，一般可在2-6个月，逐渐恢复。关节痛：降尿酸、碱化尿液。血白细胞值降低：粒细胞集落刺激因子结核中毒症状处理结核中毒症状严重时，确保有效抗结核药物治疗情况下可使用激素治疗；剂量依病情而定，一般情况下泼尼松口服20mgQD，1~2周，以后每周递减5mg，用药时间4~8周。特殊情况用药1.白细胞和血小板数量低者：可选用乙胺丁醇、吡嗪酰胺。同时口服升白药治疗。动态观察白细胞、血小板变化情况，注意排查有无合并血液系统疾病。使白细胞维持在3.0×109/L，血小板＞50.0×109/L。2.体弱者及免疫功能低下，各脏器功能尚正常者：可选异烟肼、乙胺丁醇、利福喷汀和(或)左氧氟沙星，同时给予营养支持,如患者不能进食和药物，可采取鼻饲(如利福喷汀)和静脉输液相结合的方式；异烟肼和氧氟沙星可静脉给药，待病情好转后改口服。3.贫血、低蛋白血症、营养不良者：注意所选药品的剂量要偏低，必须同时采取其他积极治疗的措施以纠正贫血和营养不良。营养不良患者更容易发生药物不良反应，因此，有条件者要监测抗结核药物的血药浓度。4.免疫功能低下，患者合并其他严重感染时，可间断静脉输注丙种免疫球蛋白，能提高患者的非特异免疫力。合并相关疾病HIV/AIDS：机会感染，病情进展快，易出现耐药、药物不良反应；糖尿病：肺结核治疗必须在控制糖尿病基础上才有效；矽肺：III期矽肺患者合并肺结核比率约50%以上。预防性化疗主要用于受结核菌感染易发病的高危人群，包括：1．涂阳肺结核患者的密切接触者。2．35岁以下结核菌素≥15mm者。3．艾滋病病毒感染者。4．结核病其他高发对象，如糖尿病、矽肺、吸毒，营养不良等及长期应用免疫抑制剂者。5．肺部硬结纤维病灶（无活动性）。预防性化疗方案：异烟肼300mg/d，6-8个月；儿童4-8mg/kg。可减少发病60-80%。THANKYOU!