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临床用药安全与风险管理范荣兰太和医院护理部一、药品安全性的评价及风险来源二、用药错误的原因三、用药错误的分类四、用药错误发生的环节五、用药错误分级及其危害六、用药错误具体表现七、如何安全用药八、药品风险的防范背景患者安全（PatientSafety）作为医院认证与医疗质量管理的核心用药安全（MedicationSafety）是患者安全的重要组成部分。已成为国内外研究的热点问题（用药安全）1.5millionpreventableadversedrugeventshappenintheU.S.eachyear.Andthe400,000thatoccurinhospitalsresultin$3.5billioninadditionalcosts.ThisissueisnotisolatedtotheU.S.,sohowcanyouimprovemedicationsafety？美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？2009.4一、药品安全性评价指标在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安全的。(受益/风险﹥1)药品风险主要来源于：药品不良反应用药错误产品质量缺陷用药安全包括药品不良反应（ADR）：药物固有的属性，不属于差错。用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。责任人可能是医生、药师、护士。用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%～20%。～32%;每年5000多万住院病人中至少有250万人与药物使用不合理有关,由此引起死亡的达19万人之多…安全用药存在隐患...安全用药的隐患隐患自行随机购药，不分处方、非处方用药前不看说明书（凭经验服药）重复用药过分迷信抗生素、中药不按时、按剂量用药频繁更换药品、模仿他人服药使用过期药品隐瞒、漏报药品不良反应或用药错误二、产生错误的原因西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人二、产生错误的原因系统问题差错发生没有人故意发生差错！What?How?Why?责任心问题违反治疗原则、制度三、常见用药错误分类基于知识水平的错误（青霉素、复方氨苄西林）基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、执行不了基于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写、发音如普鲁卡因胺与普鲁卡因等）基于记忆的错误：忘记患者对某药过敏四、常见用药错误的环节用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药、监测5个环节处方错误：在处方书写、选药、剂量、剂型、配伍、途径、滴速等方面发生差错。转抄错误：护士在转抄医嘱的各个环节发生的各种差错。配药错误：配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。给药错误：患者与药品接触的阶段。把正确的药物在正确的时间应用给正确的患者（包括配置、操作环节），并告知患者药物信息。监测错误：包括用药监测不当或不足，未能根据患者症状体征或实验室检查数据等对药物疗效和毒性做出正确的评估并及时采取措施。五、用药错误分级及其危害根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正）C级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应）用药错误分级及其危害D级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测）E级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久性伤害。H级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过敏性休克、心律不齐等。I级差错：造成患者死亡。也可简单分为：无害差错（A、B、C）有害差错（D、E、F、G、H、I）用药错误分级及其危害六、用药错误具体表现—药名混淆吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone剂量关系：10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者死亡用药错误具体表现—用法错误苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死苯海拉明凝胶FDA收到6例报告：口服含有樟脑，口服有毒83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片片形太大，自行嚼碎吞服，患者死亡错误的给药技术、错误的给药途径用药错误具体表现—忽视过敏史青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡用药错误具体表现—剂量错误肾上腺素1:1000（1mg/ml)1:10000（0.1mg/ml）2004年6月用药错误导致一位16岁男孩死亡呼吸道感染患儿，6m，既往有缺血缺氧性脑病，医嘱是头孢咪唑0.5g静脉输液，护士配药时错误的给予1.0g用药错误具体表现—重复给药OTC复方制剂中，重复使用使对乙酰氨基酚过量退烧或止疼，2小时一次(医生处方写必要时用)女性患者38岁，临床诊断：月经不调处方：五加生化胶囊2盒，八珍益母胶囊2盒，女金胶囊2盒。益气养血、活血调经药物重复用药错误具体表现—未检查装量刻度沙美特罗干粉喷剂刻度已为零，每日2次，每次1喷，5周，COPD加重，导致住院对策：医嘱上加注：检查剂量刻度用药错误具体表现—处方缩写4U：误解为40或44IU：误解为IVInderal40mg：误解为Inderal140mgHCL：误解为KCLSC：误解为SL25mg/10ml：误解为25mg，110ml.5mg：误解为5mgUD:遵医嘱—单位剂量DPHfordiphenhydramine苯海拉明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英钠2005年4月，医师处方DPH300mg（苯妥英钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时Nitroprusside硝普钠Nitroglycerin硝酸甘油用药错误具体表现—处方缩写用药错误具体表现—药品错误BRETHINE特布他林METHERGINE甲基麦角新碱药品外观相似波利维和波依定多巴胺和多巴酚丁胺厄贝沙坦和立普妥药品外观相似用药错误具体表现—配伍禁忌配伍禁忌，药品出现浑浊婴儿，男，8m,因肺炎用头孢唑污钠，咳嗽痰多加用氨溴索静脉滴注，二药有配伍禁忌，出现浑浊，第一天未发现已输完（100ml），第二天输注约80ml后发觉而停止输液用药错误具体表现—对不良反应认识不足说明书不完善龙胆泻肝丸事件患者长期服用致慢性肾功能衰竭用药错误具体表现—其他未经认可的医嘱（口头或书面）药品准备错误（错误的溶媒、稀释方法或量）错误的时间：不恰当的用药间隔错误的病人：张冠李戴错误的给药速度遗漏错误配置及给药过程中溶液被污染使用过期、变质药品…….例药物问题纠纷报告给药途径分析给药途径纠纷例数(率)事故例数(率)静脉18(56.3%)11(55%)肌注3(9.4%)3(15%)口服11(34.4%)7(35%)其他1(3.1%)0什么是安全用药安全用药是指根据病情需要，在选择药物的品种、剂量和用药时间等方面，恰到好处，充分发挥药物的最佳效果，尽量避免药物对人体所产生的不良反应或危害。七、安全用药怎样安全用药加强管理，健全制度，严格查对遵医嘱用药加强培训、教育与考核区别处方药与非处方药正确使用药品说明书加强药品安全管理（特别是高危药品）关注高风险因素进行医院安全用药自我测评建立药品安全性监测制度，及时上报不良事件并记录建立差错管理制度，鼓励无惩罚报告完善医院检查系统和电子信息系统(一)区分处方药和非处方药非处方药(OTC)处方药适用症能自我诊断的轻微病症需要医生诊断的疾病取药凭据不需处方医生处方用药依据药品说明书医嘱指导哪些是非处方药，哪些是处方药？(二)学会看药品说明书功能与主治（作用与用途）规格用法与用量注意事项或禁忌如“禁用”是指药物使用后，一定会产生不良反应“忌用”是指使用后，很可能发生不良反应“慎用”是指可以使用，但需密切注意有无不良反应；一旦出现应立即停用有效期或失效期如:有效期为2008.7.可以用到7.31，失效期为2008.7，则可以用到6.30.批号为080601，有效期为2年，说明这药可以用到2010.6.30贮存方法(三)加强药品安全管理(1)药品应放在避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方标识清晰,最好原包装存放,如需分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分开放置,中药材不宜放在冰箱中贮存高危药品有标识,与普通药品分开放置反复使用的药品注明开启时间、责任人各种药品效期符合要求建立备用药品检查登记本,专人检查,有计划使用相似(易混淆)药品的管理成分相同厂家不同的药品看似相似的药品(易善复与可益能)听似相同的药品(安博维与安博诺)外包装相似的药品(舒普深与优立新)一品多规或多剂型药物容易弄混的药品标上醒目的警示标识,分开放置,建立一个相似药品目录表,相似表与照片比对,便于护士识别与重视加强药品安全管理(2)毒、麻、精、放药品(特殊管理药品)的管理按照法律法规、规章制定相应的管理制度专柜、专锁,单独存放,有安全设