肺结核的诊断及规范化治疗

肺结核的诊断及规范化治疗前言肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而也属于社区获得性感染肺炎（CAP）一种，它是呼吸科门诊常见的疾病。前言中国是全球22个结核病高负担国家之一每年新发病占全球总数16%每年发生活动性肺结核病人130万例其中涂阳肺结核58万例前言“三个不改变”结核病患病率和死亡率在传染病中最高不改变结核病的“六高”不改变（感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、耐药率、农村患病率）结核病患病人数在全球不改变全国结核病死亡率（1/10万）全国:—结核病9.8—肺结核8.8江苏省:4.5南通市:？全国结核病死亡率（1/10万）死亡原因全身衰竭心肺功能不全81%咯血全国3次流调肺结核患病率（1/10万）01002003004005006007008001979年1990年2000年活动性涂阳菌阳患病率（1/10万）一、肺结核病的临床诊断（-）典型肺结核临床症状呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者（-）典型肺结核临床症状在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺结核症状在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热（二）结核菌素皮肤试验它是结核杆菌感染的标誌。其方法是在前臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射PPD5TU（二）结核菌素皮肤试验然后72小时观察其硬结反应，无硬结或5mm者为阴性反应；硬结在5-9mm为一般阳性；10-19mm为中度阳性；20mm或不足20mm但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性（二）结核菌素皮肤试验如3岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片Ｘ线正常）出现阳性者新近阳转者强阳性反应者这些表示近期有结核分枝杆菌感染，即使未发现病灶，也应该作化学预防，防止发病。（二）结核菌素皮肤试验假阴性的出现：⑴结核感染变态反应前期⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、急性传染病、发热等⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、年龄老化及糖尿病等（二）结核菌素皮肤试验假阴性的出现：⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等⑸结素过期或因其他质量问题⑹注射技术不当或反应判断记录错误（三）肺结核影像学诊断胸部X线表现肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞三者可以互相伴存（三）肺结核影像学诊断可有如下特点：多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段病变可局限也可多肺段侵犯X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化（三）肺结核影像学诊断可伴有支气管播散灶可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连呈球形病灶时（结核球）直径多在3cm以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征病变吸收慢（一个月以内变化较小）易合并空洞（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断（三）肺结核影像学诊断在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充X线检查的不足，可以用于下列情况：结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，特别2cm以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者（三）肺结核影像学诊断肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时（四）纤维支气管镜检查纤支镜检查可引起“激惹”作用在对126例患者纤支镜检前及纤支镜检后3天痰菌检查，其痰菌阳性率从20.6%提高到43.7%。（四）纤维支气管镜检查通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，活组织检查以及支气管肺泡灌洗液进行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学检查对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不全者进行局部用药治疗（五）结核病实验室检查细菌学涂片染色镜法:灵敏度为每毫升104~105条菌，属低敏感性的方法培养法：属中敏感性的方法，时间约需4~8周（五）结核病实验室检查假“菌阴”肺结核原因：病变是封闭；病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇；结核分枝杆菌形态多样性；（五）结核病实验室检查假“菌阴”肺结核原因：个别细菌营养要求的特异性；细菌和细菌营养代谢异质性；细菌培养前处理对细菌活性影响；（五）结核病实验室检查血清免疫学通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术（TB-AB、TB-RNA）结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一（五）结核病实验室检查分子生物学聚合酶链反应（PCR）:它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证（五）结核病实验室检查γ-干扰素释放试验用于结核病的诊断是自2010年以来结核病免疫血诊断技术的重要进展之一。?（六）肺结核分类原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核气管-支气管结核继发性肺结核主要类型，占全部肺结核的80％包括浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核原发性肺结核急性血行播散性肺结核急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎干酪性肺炎结核球结核球结核球慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核结核性胸膜炎气管-支气管结核特点典型症状：阵发性剧咳、少痰肺内无明显病变，但痰结核菌阳性气管-支气管结核特点影像学检查：①变化较快的肺不张或局限性肺气肿②肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平③一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶④典型的CT影像改变气管-支气管结核特点不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理镜下可见：1.炎症浸润型2.溃疡坏死型3.肉芽增殖型4.疤痕狭窄型（七）肺结核病的几个概念可疑肺结核：咳嗽、咳痰2周以上，经抗感染治疗无效者。菌阳肺结核病：痰涂片镜检抗酸杆菌阳性或/和痰结核杆菌培养阳性的肺结核。（七）肺结核病的几个概念涂阳肺结核：符合以下三项之一者:①直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性二次；②直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次，且胸片显示有活动性肺结核病变；③直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性一次加痰结核杆菌培养阳性一次。（七）肺结核病的几个概念仅培阳肺结核：肺部有结核病变，直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性，痰结核杆菌培养阳性。菌阴肺结核病：三次痰涂片镜检抗酸杆菌阴性及一次培养痰结核杆菌阴性的肺结核。（七）肺结核病的几个概念未检肺结核：没有进行痰涂片镜检抗酸杆菌及痰结核杆菌培养检查的临床肺结核患者。（七）菌阴肺结核的诊断定义：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为：１．典型肺结核临床症状和胸部X线表现２．抗结核治疗有效３．临床可排除其它非结核性肺部疾患４．PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性（七）菌阴肺结核的诊断５．痰结核菌PCR+探针检测呈阳性６．肺外组织病理证实结核病变７．BALF检出抗酸分支杆菌８．支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1～6中3项或7～8条中任何1项可确诊。（七）肺结核活动性活动性系指肺结核病变中有可逆性病变，而不拘病变范围大小或所占肺野多少，即需要治疗或在一定时间内可能好转或恶化的病变。非活动性系指无可逆性病变，即不需治疗，经过一定时间观察即可达到痊愈。（七）肺结核活动性新发现的肺结核患者，病变活动性未定者应观察管理。新发现的肺结核患者病变为非活动性，但范围较广泛未正规化疗或未治疗的患者应予以正规化疗。新发现肺结核患者，病变范围局限，病变为非活动性、无症状、不排菌。观察2年无改变即为痊愈。咳嗽2周以上和/或咯血可疑肺结核三份痰标本检查阳性结果阴性结果抗结核治疗无改善有改善完成抗生素疗程重复三次痰标本检查阳性结果抗结核治疗阴性结果胸部X线检查提示肺结核不提示肺结核进一步查找病因抗生素试验性治疗7-10天二、肺结核的规范化治疗（一）肺结核病治疗原则采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时，才使用外科疗法。（二）肺结核病化疗原则早期、规律、全程、联合、适量化疗全疗程分为两个阶段强化期巩固期（二）抗结核治疗原则早期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期患者抵抗力强吞噬细胞活跃肺部病灶可逆性大，避免组织破坏（二）抗结核治疗原则规律每日一次服药；隔日一次服药每周1~2次服药切勿随意停药或断断续续用药（二）抗结核治疗原则全程“治必彻底”抗结核治疗2~3周后结核菌明显减少，痰菌开始阴转6-9月短程疗法12月标准疗法（二）抗结核治疗原则适量药物种类给药方式患者年龄有无并发症抗结核治疗原则（二）联合增加药物的协同作用，减少继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者避免采用假联合两药联合用于病情较轻、菌阴患者巩固期治疗（二）肺结核病化疗原则强化期——杀死繁殖期菌群，防止或减少继发耐药菌产生巩固期——杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核菌，防止复发（三）肺结核的规范化治疗肺结核治疗-----规范化治疗哪些肺结核需要治疗？什么是规范化治疗？1.需要治疗的肺结核各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者1.需要治疗的肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性不是排除活动性肺结核的依据2.什么是规范化治疗严格按照指南来制定治疗方案3.为什么要规范化治疗2013年全球结核病疫情报告提示，无论是结核病的发病率、患病率还是死亡率，均呈现下降趋势。我国为此做出了巨大的贡献。根据我国1990-2010年间的流行病学抽样调查资料，上述三率的下降更是令人瞩目。取得如此辉煌的成就，与标准短程化学治疗方案的推广应用和抗结核药物的合理使用密切相关。3.为什么要规范化治疗（四）初治肺结核病化疗初治肺结核治疗方案——2S（E）HRZ／4HR——2S（E）HRZ／4H3R3如病灶范围较广或粟粒性肺结核或有明确空洞者其巩固期延长（四）初治肺结核病化疗新涂阳肺结核患者治疗到2个月末痰菌检查仍为阳性，延长1月强化期，继续期化疗方案不变。失败的定义：在治疗到第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性者，新涂阴肺结核患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性.（四）初治肺结核病化疗一线抗结核药物的剂量及用法注意两种药物剂量与体重相关：利福平、乙胺丁醇（四）初治肺结核病化疗几点说明：什么是初治病例尚未开始抗结核治疗病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人不规则抗结核治疗未满1个月得病人（四）初治肺结核病化疗二、初治结核病患者，在利福平敏感的情况下，使用含有利福喷丁或利福布丁的治疗方案的痰菌阴转率和治疗成功率并不比标准方案高。三、有利福喷丁或利福布丁的价格明显高于利福平。（四）初治肺结核病化疗四、患者不能耐受利福平的胃肠道反应或出现肝损害时可选用利福喷丁。五、如果系利福平引起的严重超敏反应，则不能再选用其他利福霉素类药物。六、HIV/TB双重感染者正在服用抗病毒药物，建议首选利福布丁进行抗结核药物。（四）初治肺结核病化疗每日疗法：每日一次顿服强化期巩固期杀菌效果与药物峰浓度有关间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一部分被杀死，另一部分受到抑制而进入延缓生长期（四）初治肺结核病化疗抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间药物接触时间(h)延缓生长天数异烟肼245-10利福平62-3链霉素98-10吡嗪酰胺241-7乙胺丁醇245-10（四）初治肺结核病化疗间歇疗法注意事项：1.一般用于巩固期2.间歇时间以每周2次为宜3.按每日给药的常规剂量作间歇治疗（四）初治肺结核病化疗顿服与分服浓度依赖型药物其疗效取决于峰浓度，浓度越高接触结核菌的时间越长，杀菌或抑菌效果越好（四）初治肺结核病化疗异烟肼顿服法与分服法效