泄泻

第七节泄泻中医内科学—脾胃系病证一、定义：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。大便溏薄而势缓者称为泄大便清稀如水而势急者称为泻现临床一般统称泄泻。二、历史沿革(一)病名本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下’’等病名。宋代以后统称为泄泻。（二）治法李中梓在《医宗必读·泄泻》中提出了著名的治泻九法，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。叶天士在《临证指南医案·泄泻》中提出久患泄泻，“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”，故以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。三、病因病机（一）、病因1．感受外邪2．饮食所伤3、情志失调4．病后体虚5．禀赋不足感受外邪寒湿困脾肠中湿热饮食所伤脾胃失调食湿相和泻由脾湿情志失调脾胃失和肝郁乘脾病后体虚肾阳不足中焦虚寒湿由脾虚脾虚湿盛阑门无能分清泌浊水反为湿谷反为滞清浊相混泄泻二、病机二、病机小结基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土,肠道功能失司。病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。病理因素与湿邪关系最大，但可夹寒、夹热、夹滞。生理情况下：1、脾主运化，喜燥恶湿2、大小肠司泌浊、传导3、肝主疏泄，调节脾运4、肾主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷病理情况：若脾运失职，小肠无以分清泌浊，大肠无法传化，水反为湿，谷反为滞，合污而下，则发生泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。四、诊查要点（一）、诊断依据1．以大便粪质稀溏为诊断的主要依据。2．常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。3．起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食或情志等因素诱发。（二）、病证鉴别1、泄泻与痢疾不同相同泄泻大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症。两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证痢疾腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。2．泄泻与霍乱泄泻大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。两者均大便次数增多。霍乱上吐下泻并作的，来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水；常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。（三）、相关检查1、粪便检查比较重要，显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。2、慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查；3、慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位4、腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。5、一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。五、辨证论治（一）、辨证要点1、凡病势急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利者，多属实证；2、凡病程较长，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，多属虚证。3、粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化，多属寒湿之证；4、粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热，多属湿热证。5、久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发，多以脾虚为主；6、泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发，多为肝郁克脾之证；7、五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷，多为肾阳不足。8、泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证，预后良好；9、泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。（二）、治疗原则泄泻的治疗大法为运脾化湿。1、急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。2、久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。久泄不止者，宜固涩。暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇；久泻不可分利太过，以防劫其阴液。若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。（三）、证治分类1、暴泻（1）、寒湿内盛证主证：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣兼证：兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛。舌脉：舌苔白或白腻，脉濡缓。证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。治法：散寒化湿。代表方：藿香正气散加减（2）．湿热伤中证主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽。兼证：肛门灼热，烦热口渴，小便短黄舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数。证机概要：湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常。治法：清热利湿。代表方：葛根芩连汤加减。（3）．食滞肠胃证主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减兼证：脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食舌脉：舌苔垢浊或厚腻，脉滑。证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。治法：消食导滞。代表方：保和丸加减。2、久泻（1）．脾胃虚弱证主证：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加兼证：面色萎黄，神疲倦怠舌脉：舌质淡，苔白，脉细弱。证机概要：脾虚失运，清浊不分。治法：健脾益气，化湿止泻。代表方：参苓白术散加减。（2）．肾阳虚衰证主证：黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后痛安，兼证：形寒肢冷，腰膝酸软舌脉：舌淡苔白，脉沉细。证机概要：命门火衰，脾失温煦。治法：温肾健脾，固涩止泻。代表方：四神丸加减。（3）．肝气乘脾证主证：每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，兼证：素有胸胁胀闷，嗳气食少，舌脉：舌淡红，脉弦。证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。治法：抑肝扶脾。代表方：痛泻要方加减。六、预防调护1、起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。2、饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主。3、急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙博、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。例：男，41岁，10月以来，每日腹泻，有时失禁遗裤，初为水泻，一天20多次，近变为鹜溏，一天四至七次不等。便前肠鸣漉漉，无腹痛感，纳食尚佳。脉细带弦，舌质红，苔黄白厚腻。诊断为脾阳不运而湿不化，直趋大肠为泻，泻久伤阴，阴虚生热，且现水不涵木现象。治法仍宜温养中焦为主，稍佐开·清，如果因舌红而用苦寒，势必脾阳更伤而下陷。方药，党参，黄芪，山药，诃子，炮姜，炙草，红枣、葛根，升麻。服4剂后，苔腻化薄，舌质不红，肠鸣减少，原方去升，葛，加破故纸。又服八剂，自觉周身有力，粪便转厚，但一天仍四、五次，接用附子理中合赤石脂余粮汤复方。腹泻的证候分析，大多表达在病名方面．如前所说，有从病因分的，如寒泻、火泻、暑泻、湿泻、水泻、痰泻、食泻、虚泻，有从发病的内脏分的，如脾泄、胃泄、肾泄、大肠泄、小肠泄，又有从泻下物和泻下时的不同情况分的，如飧泄、溏泄、鹜泄、湍泄、洞泄、滑泄、痛泻、五更泻等。这里尽管由于分析的角度不同，存在着片面性，但总的来看，前人对腹泻的认识是比较全面的，而且想从不同的临床表现来表达不同证候的特征，都是临床研究的重要资料。应注意几个问题：一是发病的原因和内脏有密切关系，不能把它分割，二是发病的原因可能一个也可能两个，并在病程中又会引起另一种因素，三是发病有主脏，也能影响它脏。这样，从腹泻的全部和本质来考虑分析证候，既要简明，又要细致，不宜笼统，也不宜琐碎，以期临床上易于掌握和运用。一、实证腹泻的病因以湿为主，主脏在肠胃。胃中积湿不化，挟糟粕并趋大肠，则为大便不实而泻下，故《内经》上说：“湿胜则濡泻”。湿为阴邪，性偏于寒，主证为腹内隐痛，或作水声，泻下稀薄，或如鸭溏，小便短少不黄，舌苔白腻，脉象濡缓。治宜温化渗利，用胃苓汤加减，处方如苍术、厚朴、陈皮、枳壳、茯苓、车前、泽泻、砂蔻仁。湿重者肠鸣如雷，泻下多水，称为“水泻”，可加干姜。又有所谓“痰泻”，泻下稀溏挟有痰沫，系湿聚成饮，仍属湿泻范围，可结合二陈汤以治之。受寒腹泻为寒邪直中肠胃，致使传化失职，水谷不能停留，《内经》所谓：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”发病多急，主证为泻下清谷，肠鸣切痛，舌苔薄自，脉象沉迟或沉紧。此证不同于伤寒的由表传里，故少外感证状。治宜温散分利，用藿香正气散加减，处方如藿香、紫苏、厚朴、木香、半夏曲、陈皮、乌药、茯苓、大腹皮、煨姜。严重的泄泻不止，四肢不温，宜暂用四逆汤逐寒回阳。也有伴见寒热、头痛的，可于前方加入荆、防。湿浊挟热致泻，属于湿热下利。腹痛即泻，泻下粘秽呈黄褐色，小便短黄，舌苔黄腻，脉象濡数。治宜清化淡渗，用芩芍汤合四苓汤加减，处方如黄芩、白芍、猪苓、赤苓、白术、枳壳．有从外感传变挟有身热表证的，称为“卧热利”，可加葛根、黄连。“火泻”亦称“热泻”，痛一阵，泻一阵，泻下稀水，有后重感，口干喜冷，脉象滑数，治法相同。夏季感受时邪，肠胃不和，泻下稀薄，肛门觉热，烦渴尿赤，称为“暑泻”，其实亦属湿热交阻，可酌加藿香、连翘、六一散之类。伤食后肠胃消化薄弱，不能泌别水谷，称为“食泻”。腹痛泻后轻减，秽气极重，伴有脘痞，嗳噫食臭，纳呆厌恶。脉滑，舌苔厚腻。治宜消导和中，用保和丸加减，处方如神曲、山查、莱菔子、蔻仁、陈皮、半夏、泽泻、大腹皮．此证多与受寒有关，所谓寒食交阻，如见舌腻厚腻白滑，腹痛较剧，泻后隐痛不休，可加乌药、煨姜。同时亦易引起寒热，可加紫苏、连翘。二、虚证虚证腹泻的主因亦不离湿，但主要由于脾阳虚弱，不能运化，不同于实证的先受湿邪。《内经》所谓：“脾病者，虚则腹痛肠鸣，飧泄食不化。”主证为腹痛绵绵隐隐，，喜温喜按，泻下稀薄，脉象濡弱，舌苔薄腻。治宜温运健中，用理中汤合参苓白术散加减，处方如党参、白术、山药、扁豆、炮姜、茯苓，砂仁、炙草。泻不止或伴见手足不温，可加附予以益火生土。、脾虚中气不振，亦能致泻。主证为泻下溏薄，或仅软而不成形，腹微痛或不痛，或食后有胀滞感即欲大便，常伴神疲倦怠，肛门不收等证。治宜补中益气，用调中益气汤加减，处方如黄芪、党参、白术，陈皮、炙草、藿香、升麻、姜、枣。命门火衰不能温脾化湿，因而引起腹泻，称为“肾泄”，主证为黎明时肠鸣作痛，泻下稀水，泻后即安，故亦称“五更泻”、“鸡鸣泻”，常伴下肢畏寒，腹部不耐寒冷，脉象沉细无力．治宜温肾厚肠，用四神丸加味，处方如肉果、补骨脂、五味于、吴萸、山药、扁豆、茯苓、炮姜。凡虚证腹泻，久泻不止，均可结合固涩法，如石榴皮、赤石脂、禹余粮等。肝旺脾弱，亦能形成腹泻。主证为腹痛作胀，泻下溏薄，挟有矢气，常因情志不和反复发作，脉象多弦．治宜抑木扶土，用痛泻要方加味，处方如白芍、防风、陈皮、白术、枳壳、茯苓、香附、沉香曲、佛手。经久不愈，能使肝火偏旺伤阴，泻下如酱，粘滞不畅，口干口苦，胸膈烦闷，舌质红，脉细弦数，可加石斛、黄芩、竹茹、乌梅。木土不和而久利，寒热错杂，亦可用乌梅丸止之。[病例]男，四十二岁．一九五八年曾患腹泻半年，每天四次至七次，多粕液便．去年又便溏，一天六、七次，经西医治疗有好转(诊断为肠痉挛，用考地松)．目前每至天明必泻，食后亦泻，泻前肠鸣腹胀，绕脐作痛，矢气甚多，泻下溏粪，无里急后重感．伴见纳食呆钝，口唇干燥，手足心热，小便有气味．脉象濡滑，右手独大，舌苔浮黄厚腻．曾服四神丸、参苓白术散和单方海参等，似有小效，并不明显．经考虑后，认为脾虚中气不振，湿浊极重，张景岳所谓“水反为湿，谷反为滞”。不宜单纯补脾，亦不宜温肾固肠．处方用藿香、苍白术，厚朴、砂仁、木香、乌药、枳壳、神曲、煨姜调气逐湿，稍佐葛根、黄连升清和胃．三剂后，大便次数不减，但俱能成形，为近年来所少有。因脉舌无变化，仍守原意．三诊时每天仅在早晚前后便薄两次，食欲稍增，肝脾部位偶有胀痛，舌苔化而未净，接于升阳益胃汤调理．方内黄芪本为主药，因毕竟湿重，且多胀气暂时不用。处方：党参、苍白术、葛根、厚朴、柴胡、黄连、半夏、木香、青陈皮、泽泻。