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1肺结核PulmonaryTuberculosis2肺结核是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累最常见◆20世纪80年代结核病疫情卷土重来：客观：HIV感染增加、多重耐药结核分枝杆菌感染增多以及贫困、人口增长和移民等主观：缺乏认识DOTS全程督导短程化疗3流行病学◆全球疫情：全球1/3人口曾受到结核分枝杆菌的感染，流行状况与经济水平大致负相关◆我国疫情：1、高感染率0.72%5.5亿2、高肺结核患病率3、死亡率高每年13万人。4、地区患病率差异大4结核分枝杆菌的生物学特性◆人型、牛型、非洲型和鼠型人肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌（1）多形性（2）抗酸性是与其他细菌鉴别的方法之一（3）生长缓慢培养时间一般为2-8周（4）抵抗力强（5）菌体结构复杂56结核病在人群中的传播◆传染原继发性肺结核患者,痰查阳性◆传播途径飞沫传播是肺结核最重要的传播途径◆易感人群机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下◆影响传染性的因素排菌多少、密度、通风情况、接触程度和时间及机体抵抗力◆化学治疗对结核病传染性的影响化疗后痰内的结核分枝杆菌数量和活力均下降7结核病的发生发展一、原发感染二、结核病免疫和迟发性变态反应三、继发性肺结核8结核病的发生发展一、原发感染◆首次接触是否感染取决于：结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力◆原发感染的发展：原发病灶、原发综合征、播散（局部和周身）◆原发感染的两种结局：结核菌被杀灭和成为潜在病灶910结核病的发生发展二、结核病免疫和迟发性变态反应◆细胞免疫：巨噬细胞淋巴细胞单核细胞◆Koch现象细胞因子T细胞11结核病的发生发展三、继发性肺结核◆发病两种：内源性复发外源性重染◆发展两种：慢快12病理◆基本病理变化：渗出：发生在早期或病变恶化复发时增生为主：发生在机体抵抗力强病变恢复阶段干酪样坏死：发生在结核分支杆菌毒力强感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下完全吸收或仅留有纤维条索影纤维化或小硬结未经治疗发生液化或形成空洞，支气管播散化疗后病变可以缩小或钙化◆病理变化转归：13临床表现一、症状：◆呼吸系统症状:（1）咳嗽咳痰，最常见（2）咯血，1/3-1/2的患者有咯血（3）胸痛，病变累及胸膜（4）呼吸困难◆全身症状:发热最常见，特点：长期午后潮热二、体征：取决于病变的性质和范围结核性风湿症14肺结核诊断一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点15肺结核诊断一、诊断方法1.病史症状和体征：2.影像学诊断：3.痰结核分枝杆菌的检查4.纤维支气管镜的检查5.结核菌素试验症状发展过程诊断和治疗经过肺结核接触史特点病变多发生在上叶间后段和下叶背段，密度不均，边界清楚，变化慢，易形成空洞和播散病灶3.痰结核分枝杆菌的检查：确诊肺结核的主要方法，制定化疗方案和考核疗效的主要依据。1）痰标本收集初诊者3份，复诊者2份2）痰涂片检查阳性有重要意义3）培养法诊断金标准，但时间长2~6周。4）药敏鉴定5）其他检测技术特异抗体PCR噬菌体法等用于检出感染，而不是检出结核病结核菌素为纯蛋白衍化物PPD48-72小时观察结果测硬结直径=（横径+纵径）/216肺结核诊断一、诊断方法5.结核菌素试验硬结直径mm结果判定≤4阴性5~9弱阳性10~19阳性≥20或＜20局部强阳性出水泡或淋巴管炎17肺结核诊断一、诊断方法5.结核菌素试验◆反应越强对诊断（特别是婴幼儿）越重要，阴性的儿童一般表明没有感染◆特殊情况下阴性不能除外结核病：结核分枝杆菌感染建立充分变态反应之前，营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症严重的细菌感染包括重症结核病等18肺结核诊断一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点19肺结核诊断二、肺结核诊断程序（1）可疑症状患者的筛选（2）是否肺结核（3）有无活动性（4）是否排菌咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、乏力、盗汗、月经不调或闭经，结核接触史或肺外结核痰抗酸杆菌和胸部X线的检查活动病变在胸片的表现：边缘模糊的斑片影，或出现播散病灶确定传染源20胸部影像异常除外肺结核肺结核诊断二、肺结核诊断程序可疑症状患者的筛选胸部影像正常是否肺结核系统检查除外肺结核是肺结核非活动肺结核活动肺结核是否排菌反复查痰21肺结核诊断一、诊断方法二、肺结核诊断程序三、肺结核分类标准和诊断要点22肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点◆分类：1.原发型肺结核2.血行播散型肺结核3.继发型肺结核4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核6.菌阴肺结核含急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核原发综合征胸内淋巴结结核浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸23肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点1.原发型肺结核多见于少年儿童，有结核接触史，无或症状轻微，结核菌素试验强阳性◆原发综合征：X线呈亚铃型（原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结）◆胸内淋巴结结核：肺门淋巴结肿大242526肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点2、血行播散型肺结核◆急性粟粒型肺结核：婴幼儿和青少年，急、持继高热，中毒症状重。结核性脑膜炎，眼底脉络膜结核结节，可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤淡红色栗粒疹，但极少有呼吸困难。◆亚急性、慢性血行播散型肺结核：相对症状轻，起病慢，无明显中毒症状。X线：双上、中野大小不等，密度不均，新旧共存的栗粒或结节影。X线：三均匀栗粒状2mm影(分布、大小、密度)272829男性，40岁“头痛2月余，发热6天，神志不清半天”入院3031亚急性血行播散型肺结核32女，71岁，咳嗽胸痛一个月余，时有发热，体温不详，无咯血史。33343536肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核多发生在成人，病程长，易反复。病灶多样化。X线表现多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰液检查常为阳性。1）浸润性肺结核2）空洞性肺结核3）结核球4）干酪样肺炎5）纤维空洞性肺结核37肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发性肺结核1）浸润性肺结核：浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在肺尖和锁骨下。X线：小片状或斑点状影，可融合成空洞。渗出易吸收，纤维干酪病变吸收慢，可长期无改变。383940肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核2)空洞性肺结核症状多：发热、咳嗽、咳痰、咯血。支气管播散病灶净化空洞：开放菌阴综合症：414243肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核3)结核球X线：外径2~4cm，多小于3cm。80%以上有卫星灶。44结核球女性,47岁,病人无任何症状，只是查体发现。4546肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核4)干酪性肺炎免疫力和体质衰弱，受到大量结核菌感染，或淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。痰查阳性X线：大叶性，密度均匀磨玻璃样影，虫蚀样空洞，可出现播散病灶。小叶性：小斑片状播散病灶，多在双肺中下部。47干酪性肺炎48495051肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点3、继发型肺结核5）纤维空洞性肺结核病程长、迁延，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损。X线：一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增生。肺门抬高，肺纹呈垂柳样。患侧肺组织收缩，纵隔向健侧移位。伴有支气管播散病灶。支扩，肺气肿。5253肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点4、结核性胸膜炎：结核干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸5、其他肺外结核54肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点6、菌阴肺结核三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：典型症状和X线表现，治疗有效，临床可排除其他肺部疾病，PPD强阳性，血清抗体阳性，痰结核菌PCR和探针检查阳性，肺外组织病理证实结核BAL液检出抗酸分枝杆菌，肺组织病理证实结核病变。3项1项或55肺结核诊断三、肺结核分类标准和诊断要点◆记录方式分类、部位、范围、痰菌情况，化疗史如：原发结核右中涂(－)，初治继发型结核可注明(浸润)或(纤维空洞)如：继发型结核右上(纤维空洞)涂(－)，复治血行肺结核可注明(急性)或(慢性)如：血行播散型肺结核双肺(急性)涂(+),初治56肺结核诊断痰菌检查记录格式以涂（+），涂（-），培（+），培（-）表示当患者无痰未查痰时，则注明（无痰）或（未查）57肺结核诊断初治：1）尚未开始抗结核治疗2）正在标准化治疗未满疗程3）不规则化疗不足一个月复治：1）初治失败者2）规则用药满疗程痰菌又转阳者3）不规则化疗超过一个月4）慢性排菌者58鉴别诊断1、肺炎2、慢性阻塞性肺疾病3、支气管扩张4、肺癌5、肺脓肿6、纵隔和肺门疾病7、其他疾病5960结核病的化学治疗一、化学治疗的原则二、化学治疗的主要作用三、化学治疗的生物学机制四、常用抗结核病药物五、统一标准化学治疗方案六、耐药肺结核治疗61结核病的化学治疗一、化学治疗原则◆早期、规律、全程、适量、联合◆两个阶段：强化阶段巩固阶段62结核病的化学治疗二、化学治疗的主要作用1.杀菌作用2.防止耐药菌产生3.灭菌63结核病的化学治疗三、化学治疗的生物学机制1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用2.耐药性3.间歇化学治疗4.顿服结核分枝杆菌根据代谢状态分为：A群：繁殖快，数量多，易耐药B群：半静止C群：半静止状态，突然间歇短暂繁殖D群：休眠状态异烟肼》链霉素利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺》利福平异烟肼利福平》异烟肼64结核病的化学治疗四、常用抗结核病药物巨噬细胞内外结核分枝杆菌均杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B群巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌65结核病的化学治疗每日用药方案间歇用药方案初治涂阴2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治涂阳2HRZE/4HR2H3R3Z3E3/4H3R3复治涂阳2HRZSE/4~6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3五、统一标准化学治疗方案含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核间歇方案必须采用全程督导化疗管理，保证患者不间断地规律用药66结核病的化学治疗六、耐药肺结核治疗MDR-TB耐多药结核病XDR-TB超级耐多药结核病详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，方案中至少含有4种可能的敏感药物，每周至少用药六天。总疗程18个月，强化期（注射剂使用）治疗6个月，继续治疗口服维持12个月。67其他治疗◆对症治疗：咯血处理：镇静、止血，换侧卧位，避免窒息和结核播散。◆糖皮质激素：在确保有效抗结核治疗的情况下应用◆外科手术：合理化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪灶，结核性脓胸，支气管胸膜瘘，大咯血治疗无效68肺结核与相关疾病HIV/AIDS肝炎糖尿病硅沉着病69结核病控制策略与措施DOTS病例报告和转诊乙类传染病病例登记和归口管理卡介苗接种预防性化学治疗