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静脉治疗常见并发症预防及处理儿科李梅1静脉炎目录1药物外渗和渗出2导管堵塞3空气栓塞42一、静脉炎3一、静脉炎4静脉炎一、静脉炎•1、定义：指静脉内膜的炎症，主要有机械性、化学性、细菌性、及血栓性静脉炎。5•穿刺过程中损伤静脉管壁或导管持续输液刺激静脉管壁，而出现炎症反应机械性•药物刺激引起，如静脉注射各种刺激性或高渗溶液，像高渗糖，各种抗生素，有机碘化学性•血管内皮损伤导致血栓形成或输液微粒形成栓子血栓性细菌性输液过程中未严格执行无菌操作，导致穿刺部位感染，或导管逆行感染静脉炎62、临床表现：穿刺部位及沿静脉通路方向红、肿、热、痛，触诊静脉压痛、发硬、呈条索状、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，可伴有全身发热等症状。一、静脉炎•3、分级标准（INS）7分级临床变现0级没有症状1级输液部位发红伴有或不伴有疼痛2级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿3级输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索状物形成可触摸到条索状的静脉4级输液部位疼痛伴有发红和/或条索状物形成可触及静脉条索状物长度大于2.5cm，有脓液流出“一红二痛三条四脓”一、静脉炎•4、静脉炎的原因及预防措施8机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎静脉炎原因1.置管技术不熟悉2.不适当的置管部位3.留置超时4.导管固定松动未及时更换敷料5.微粒刺激6.导管材料过硬高浓度、刺激性强的药物输入，超过血管的应激能力或长时间滴入血管，持续刺激血管导致内皮细胞破坏所致。1.未严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则2.穿刺点皮肤消毒不彻底3.操作及护理方法不当1.静脉导管插入和对静脉血管化学刺激2.静脉瓣多、血液回流慢、肢体受压、手术创伤、低温、半卧位等等增加了血栓形成的危险3.封管不彻底预防措施1.熟练操作2.有效固定，避免在关节部位穿刺3.使用合格滤过器，尽量减少输液微粒污染4.选用聚亚安酯（万珑）导管5.按要求留置导管尽量选择粗、直血管，刺激性药物选择中心静脉输入1.严格无菌操作和手卫生2.使用合格产品，操作时最大无菌屏障3.减少留置时间，及时更换敷料，并保持敷贴干燥1.正确的冲、封管，勿压迫置管侧肢体2.置管后沿静脉方向热敷等3.熟练操作技术，提高一次穿刺成功率一、静脉炎•5、处理原则91外周静脉置管部位一旦出现静脉炎应立即拔除2血栓性静脉炎必要时遵医嘱进行溶栓，如有脓性分泌物应进行细菌培养3局部湿热敷或喜疗妥软膏（多磺酸粘多糖乳膏）等外涂，也可使用透明贴外用4抬高肢体促进血液回流，避免剧烈运动5局部消毒，严重者遵医嘱应用抗生素软膏63级以上静脉炎必须作为不良事件上报二、药物外渗和渗出1、定义1.1输液渗出是指输液过程中由于多种原因导致输入的非腐蚀性药液或液体渗出到正常血管通路以外的周围组织。1.2输液外渗是指输液过程中由于管理疏忽，刺激性药液和发泡剂或液体输入了周围组织。10二、药物外渗和渗出•2、临床表现•出现输注速度减慢，回抽输液管路无回血，轻者局部肿胀、红肿、中度或重度疼痛，常为胀痛或烧灼样疼痛、刺痛；重者皮肤呈暗紫色、局部变硬、甚至引起组织坏死。11二、药物外渗和渗出12•3分级标准（INS）分级临床变现0级没有症状1级皮肤发白，水肿范围最大直径小于2.5cm;皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2级皮肤发白，水肿范围最大直径2.5-15cm皮肤发凉，伴或不伴有疼痛3级皮肤发白，水肿范围最小直径大于15cm皮肤发凉，轻到中等程度疼痛，可能有麻木感4级皮肤发白，伴透明状，皮肤紧绷，有渗出，皮肤变色，有於斑、肿胀，水肿范围最小直径大于15m,呈凹陷性水肿，循环障碍，轻到中等程度疼痛。（任何容量的血液制品、发泡剂或刺激性液体渗出均属于4级）二、药物外渗和渗出•4、预防措施：134、1使用留置导管，减少钢针应用。对于化疗等高危药物需中心静脉置管，如使用留置针必须“一日一拔”。4、2提高穿刺成功率4、3血管的选择，应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针；评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的穿刺针；有计划的使用静脉，一般由远端到近端。4、4掌握药物的性能、特点及使用注意事项，选择合适的输液工具和部位。4、5做好患者的宣教，提高患者的防范意识4、6加强责任心，多巡视；特别是危重患者，特殊药物应建立巡视卡做好床头交接班。4、7正确拔除导管。4、8对于烦躁、感觉和知觉障碍或认知水平低得患者，应当约束。二、药物外渗出•特殊药物外渗应急预案141、一旦发生药物外渗应立即停止注射。2、留置针接空注射器尽可能回抽漏于皮下的药液，拔针头注意按压不可用力3、通知床位医生及护士长，并遵医嘱按外渗处理流程做对应处理4、按并发症管理规范报不良事件及电话通知护理部及科护士长5、做好患者及家属沟通及宣教工作，抬高患肢并严格交接班，观察局部情况。二、药物渗出及外渗•甘露醇、血管活性药物、阳离子、造影剂等一般药物外渗处理流程151、用尺子测量外渗范围2、对于＜3cm的外渗可以更换注射部位，局部热敷或50%硫酸镁纱布湿敷。3、外渗≥3cm,如在四肢：①局部制动、抬高患者。②用50%硫酸镁或95%酒精持续湿敷。③疼痛明显在者可用康惠尔透明贴外用④用50%GS+硫酸镁+VitB12各一只纱布外敷。⑤黄金伞+醋+茶水调至糊状外敷。4、对于血管活性药物如多巴胺，有时局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显，必须立即更换注射部位，局部用95%酒精或50%硫酸镁持续湿敷。发生外渗需用相应的药物拮抗剂，如苯妥拉明、654-2、硝酸甘油纱布局部湿敷，必要时用拮抗剂封闭。二、药物外渗及渗出•化疗药物外渗处理流程161立即停止注射，保留针头，接空注射器抽液体和回血2、拔除针头，用棉签轻轻按压2-3分钟。3、测量外渗范围及面积，有条件拍照4、发泡剂类药物外渗必须封闭。5、除植物碱类药物可以热敷外，其他所有化疗药物外渗24小时内需间歇性冰敷，每次15-30min注意观察防止冻伤。6、药物外敷：根据肿胀情况选择50%GS或中药黄金伞封闭方法：皮肤消毒后，利多卡因与生理盐水按1:1比例（视外渗范围配置不同量，最少10ml）遵医嘱加用地塞米松接7号针或心内注射针，在外渗至少2cm处为注射点，菱形或多点环形皮下封闭。在推注过程中边推边退，推注时匀速缓慢。三、导管堵塞•定义：指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液注射受阻或受限，最基本的两种类型是血栓性和非血栓性。•临床表现：滴速减慢或滴注停止；无法冲管或抽回血。17血栓三、导管堵塞纤维鞘阻塞Diagram2Diagram2Diagram3凝血机制18充封管不彻底药物导管原因三、导管堵塞19预防措施1、正确评估患者的身体情况，选择合理的封管液2、合理选择穿刺静脉，并尽量减少对血管内膜的损损伤3、及时冲管，在输注刺激性或粘附性强的药物前后，从导管抽血后、输注血制品、输注胃肠外营养液期间均及时用生理盐水10ml进行脉冲式封管。冲管时若遇有阻力，切勿加压冲洗，以免将血栓推入血管。4、认真做好患者的健康教育，防止血液反流5、随时观察输液速度，早期处理堵塞现象，防止完全堵管6、减少药物的联合输注，注意药物的配伍禁忌7、做好指间歇期或出院患者的护理。三、导管堵塞（处理措施）检查外部因素和患者体位排除机械性导管闭塞再排除药物沉淀堵塞subtext20如考虑血栓堵塞可遵医嘱用尿激酶溶栓推注少量生理盐水，阻力大，不可强行推注三、导管堵塞21溶栓的操作方法1、用无菌纱布包裹取下原有输液接头，用75%酒精纱布用力摩擦擦拭消毒连接器15秒，链接三通阀，三通一端接导管，另一直端接配置好的尿激酶溶液（5000u/ml），侧壁接空注射器（20ml）。2、先使导管与侧管通，回抽注射器活塞至10—20ml位置，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内约0.5ml3、将设备妥善固定，保留20-30分钟4、20-30分钟后，将侧壁空注射器移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回约3-5ml弃去，迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管5、去除三通阀装置，再次用75%酒精纱布用力摩擦擦拭消毒连接器15秒，链接新输液接头，再次冲洗导管并封管6、如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环，直至导管通畅7、如导管溶栓失败，需拔除导管三、导管堵塞22溶栓注意事项1、操作采用无菌技术，遵循“标准预防”执行2、应用负压方式，禁忌暴力冲管3、尿激酶冰箱保存，新鲜配置4、确定导管注入容量（根据导管说明书）四、空气栓塞231、定义空气栓塞是指空气进入静脉内形成空气栓子，气栓随血流经右心房到达右心室，如果空气量少，则随着心脏的收缩从右心室压入肺动脉并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，因而损伤较小。如果空气量大，则空气在右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡。空气栓塞242、原因1）输液导管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏气。2）拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。3）加压输液、输血时无人守护，液体输完未及时更换药液或拔针。4）莫菲氏滴管内液面过低，莫菲氏滴管倒转。空气栓塞253、临床表现病人感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即出现呼吸困难和严重发绀，有濒死感。听诊心前区可闻及响亮、持续的“水泡声”，心电图呈缺血和急性肺心病发热改变。空气栓塞•4、处理措施•1）发生空气栓塞立即通知医生并配合抢救，让病人取左侧卧位，并保持头低足高位。利于气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口。随着心脏的输缩，空气被血液打成泡沫，可分次进入肺动脉内，左后逐渐被吸收。•2)给予高流量氧气吸入提高交替的血氧浓度，纠正缺氧状态。•3）通过中心静脉导管抽出空气。•4）密切观察病人病情变化，如发现异常及时对症处理。26空气栓塞•5、预防措施•1）输液前认真检查输液器质量，排尽输液器内空气。•2）排气时莫菲氏滴管内液面占1/3-2/3，不低于1/3，更换液体时用手轻轻挤压莫菲氏滴管，使滴管上段输液器充满液体，避免莫菲氏滴管倒转。•3）输液过程中加强巡视，连续输液时及时更换输液瓶或添加药物，输液完毕及时拔针。•4）加压输液、输血时应专人守护。•5）拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。27谢谢！！28