乳腺疾病的超声诊断及鉴别诊断

乳腺疾病的超声诊断及鉴别诊断乳腺疾病的影像学检查方法乳腺疾病常用的影像学检查方法为乳腺超声、乳腺X线检查（钼靶摄影）及核磁共振（MRI），目前公认MRI诊断乳腺癌的敏感度最高，但因仪器及检查费用较贵，限制了其普及应用，因此目前最常用的检查仍然是超声及X线。乳腺X线检查的优缺点优点•其对恶性微钙化检测的敏感性较高，从而检查出临床表现不明显的早期乳腺癌，因此被公认为乳腺癌的筛查方法；•乳腺X线分型有助于识别乳腺癌高危个体。缺点•有放射性，不能短期内重复检查，也不适于青年、妊娠及哺乳期妇女；•对乳腺肿块的检查明显受到乳腺致密程度的限制；•不能区分肿块的囊实性。乳腺超声的优缺点优点•无放射性，能多次重复检查，便于进行筛查及随访；•能鉴别肿块的囊实性；•乳腺的层次显示清楚，病灶的定位及侵犯程度的判断较准确；•对致密型乳腺，超声可以帮助排除肿瘤。缺点•小于10mm的肿瘤，鉴别良恶性较困难；•超声的分辨率不及X线，X线显示的特征性表现——微小钙化及毛刺样改变，超声显示不及X线；•超声检查需要丰富的经验及操作技巧，且费时较长。乳腺的解剖•乳腺的腺体主要由腺体﹑小叶和腺泡三部分构成，另还有导管﹑脂肪﹑纤维组织等。由浅入深依次为：皮肤﹑浅筋膜和皮下脂肪﹑乳腺腺体﹑深筋膜﹑胸肌及肋骨；•乳房的血液供给：内侧有乳内动脉，发自锁骨下动脉，同时有乳内静脉伴行；外侧由腋动脉的分支供给，同时有腋静脉伴行；•乳房的主要淋巴回流于同侧腋窝。乳腺的解剖仪器和方法•检查采用彩色多普勒超声仪的实时线阵高频探头，7.5～10MHz，有条件可用10～13MHz;•检查前无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要挤出液体。根据需要病人取仰卧或侧卧位，直接将探头放在乳房表面，对乳头及外上、外下、内上、内下四个象限进行纵切、横切、斜切全面扫查，次序由操作者自行确定。必要时应检查腋下淋巴结。正常乳腺声像图正常成年妇女的乳腺的声像图由浅入深依次为：•皮肤：呈带状强回声，厚2～3㎜，边缘光滑整齐；•浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，境界欠清；•乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩仅3㎜，呈中强回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中强回声韧带，称为库柏（Copper）韧带,其后方回声可衰减；•深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声；•胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。正常乳腺副乳腺•概念：在乳房以外的位置出现乳腺组织称为副乳腺，腋窝区较常见，可以出现与正常乳腺同样的变化，如妊娠及哺乳期改变，也可发生良性及恶性肿瘤；•声像图特征：通常位于腋窝皮下区，为稍强的类似乳腺组织回声，形态欠规则，境界欠清，包膜不明显。副乳腺乳腺良性病变乳腺增生症（小叶增生/乳腺病/退化不全）•概念：以乳腺小叶、导管或纤维组织不同程度增生为主要表现的乳腺病变，绝经期妇女乳腺组织增生称为乳腺退化不全；•声像图特征：乳腺腺体明显增厚、致密，回声增强，结构紊乱，可呈结节状或团块状改变，如同时伴乳腺导管扩张，腺体内可见大小不一的无回声区，其后方回声增强，称为乳腺囊性小叶增生；•鉴别诊断：乳腺增生症临床症状较明显，平时乳房胀痛，通常为月经前3～4天疼痛加剧，甚至能触及疼痛肿块，月经来潮后缓解。据此可与乳腺脓肿、乳腺囊肿及乳腺肿瘤鉴别。乳腺增生症乳腺增生团块囊性小叶增生乳腺退化不全乳腺炎•概念：乳腺炎有细菌性及非细菌性感染，其肿块常边界不清，早期外形多不规则，形成脓肿时，周围组织纤维化形成类似包膜；•声像图特征：内部回声偏低，强弱不均，血流丰富，形成脓肿时内部有不规则透声差的无回声伴中等回声，后方回声可增强，压动探头，内容物可翻动，周围可见佳包膜，但厚薄不均。急性乳腺炎乳腺脓肿浆液性乳腺炎（乳腺导管扩张症）•急性期表现为腺体内导管扩张，导管内有时可见弱回声；•随病情进展，在腺体内可探及边界不清，形态不规整的低回声区，或囊实混合性回声，病灶位置表浅，常常突破皮下脂肪层到达皮肤，病灶往往中心部位回声较强，周边部位较低，病灶囊性部分后方回声一般不增强，甚至衰减。浆液性乳腺炎•鉴别诊断：乳腺炎难与乳腺癌、乳腺淋巴瘤、乳腺术后改变等鉴别，可借助红、肿、热、痛等体征及病程等加以鉴别。乳腺囊肿•概念：多为导管阻塞，分泌液体或乳汁淤积而成，分为单纯性囊肿、乳汁潴留性囊肿；•声像图特征：圆形或椭圆形，包膜清晰、光滑，有侧后声影，内部为无回声，后方回声增强，液体稠厚时（乳汁潴留）内部透声较差；•鉴别诊断：与脓肿鉴别为脓肿包膜厚且不光滑。与囊性小叶增生鉴别为囊肿为单纯性囊肿声像图表现，一般无临床症状，囊肿大小与月经周期无关。乳腺单纯性囊肿乳汁潴留性囊肿乳腺良性肿瘤乳腺纤维腺瘤•概念：为最常见的乳腺良性肿瘤，由上皮和结缔组织增生而成，青年女性多见，也可发生于副乳腺，肿块大于5cm称为巨纤维腺瘤；•声像图特征：1.圆形、椭圆形或分叶状，外形较规则，包膜纤细完整，有侧后声影（形成中的纤维腺瘤可无包膜，边界欠清）；2.内部呈均匀的低或中等回声，有的可伴细点状或条索状高回声，肿块后方回声正常或增强。少数较大肿块因变性而回声不均或有囊性变。3.肿块有钙化时通常为较大的弧形或短段状钙化。4.彩色多谱勒表现：内部常无或少血流，年轻患者或肿块体积较大者可血流丰富，多为低阻血流，即RI＜0.70；•鉴别诊断：通过特征性声像图及彩色多谱勒表现可与乳腺癌鉴别，但非典型性的纤维腺瘤如形成中的纤维腺瘤较难鉴别。纤维腺瘤副乳腺纤维腺瘤巨纤维瘤纤维腺瘤钙化纤维腺瘤彩色血流纤维腺瘤彩色多普勒频谱导管内乳头状瘤概念：是较常见的良性肿瘤，为乳腺导管内的新生物，多位于乳头及乳晕周围，患者多有乳头溢液、溢血的症状，故超声检查前不宜挤出溢液，检查宜以乳头为中心放射状扫查；•声像图特征：多为扩张导管内有弱、低、中或高回声的乳头状、结节状、团块状或不规则病灶，边界清楚，附着于管壁上或有细蒂与管壁相连；•鉴别诊断：与囊性小叶增生、乳腺囊肿及纤维腺瘤的鉴别为其囊性结构内有实性结构，并有乳头溢液、溢血的症状。管内乳头状瘤乳腺脂肪瘤•概念：位于腺体浅或深面的脂肪层内脂肪组织来源肿瘤；•声像图特征：圆形或椭圆形，边界清晰，呈均匀中～高回声，血流不明显；•鉴别诊断：通过肿瘤所处位置及特征性声像图与纤维腺瘤等良性肿瘤鉴别。脂肪瘤乳腺叶状肿瘤•概念：又称分叶状肿瘤，为上皮成分及细胞的间质成分共同组成，因大体上常出现分叶状而得名。其有良性、交界性及恶性之分，恶性者又称为叶状囊肉瘤，为低度恶性肿瘤；•声像图特征：外形较规则，较大时呈分叶状，包膜完整，有侧后声影，内部呈低到中等回声，结节状分布，有囊性变时伴无回声，后方回声增强。彩色多谱勒表现：体积较大者血流丰富；•鉴别诊断：声像图与纤维腺瘤类似，较大者呈分叶状可加以鉴别，良性与交界性肿瘤因有包膜且内部回声相似与纤维腺瘤难以鉴别，晚期的恶性肿瘤则因包膜浸润、破坏可与良性鉴别。良性分叶状肿瘤良性分叶状肿瘤及血流良性分叶状肿瘤囊性变乳腺恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤的病理分类根据病理来源可分为：•上皮性肿瘤：统称为乳腺癌，种类较多：包括原位癌（导管内癌、小叶原位癌）、浸润性导管癌、浸润性小叶癌、黏液样腺癌、髓样癌、炎性乳癌等；•间叶肿瘤：包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性分叶状肿瘤等；•乳头肿瘤：乳头Paget病；•淋巴瘤；•转移性肿瘤；•男性乳腺癌。•乳腺癌流行病学：乳腺癌是最多见乳腺恶性肿瘤，是妇女最常见的恶性肿瘤之一，WHO最新统计，其发病率35.66/10万，死亡率12.51/10万。在我国其发病率仅次于宫颈癌，在我国许多大、中城市其已成为妇女恶性肿瘤死亡的首位原因，乳腺癌多为单侧发生，偶有双乳发生；•家族性乳腺癌：有学者发现20％～25％的乳腺癌患者至少有一个亲属患乳腺癌，故在家族中有两个具有血缘关系的成员患有乳腺癌，即可称作家族性乳腺癌，而具有明确遗传因子的乳腺癌称作遗传性乳腺癌，这部分乳腺癌占整个乳腺癌人群的5%~10%。乳腺癌发生乳腺癌声像图特征1.肿块边界清或不清，外形不规则或呈立体状（形态饱满，纵横比大于1），表面常不光整，边缘可呈蟹足状，肿瘤无包膜，周边有时可见厚薄不均的高回声（恶晕征）；2.肿块内部多呈低回声，少数中等回声或高回声，内间质纤维增生的不均匀性决定了回声的不均匀性及后方回声的衰减程度。也可因坏死、液化或堵塞导管形成不规则无回声区。3.肿块内常有钙化，呈细点状或粗颗粒状，散在、弥漫或成簇分布。4.肿瘤如皮肤浸润或侵犯胸肌，声像图显示肿瘤与皮肤或胸肌分界不清，可出现皮肤及皮下脂肪水肿增厚，皮肤凹陷及胸肌的连续性中断改变；5.彩色多谱勒表现：肿瘤内部及边缘多见丰富的粗大血流，典型的为由外穿入病灶，内部血流多呈分枝状，杂乱分布。频谱显示多为高阻血流，即RI＞0.70；6.腋窝、锁骨上淋巴结转移时可探及肿大淋巴结；肝脏、卵巢转移时可探及转移病灶。乳腺癌乳腺癌恶晕征乳腺癌皮肤浸润乳腺癌胸肌侵犯乳腺癌钙化乳腺癌血流乳腺癌血流多普勒频谱乳腺癌伴腋窝淋巴结转移乳腺癌锁骨上淋巴结转移乳腺癌肝转移乳腺癌卵巢转移双乳乳腺癌不同类型乳腺癌的声像图特征导管内癌•概念：较多见，发病率紧次于浸润性导管癌。来自乳腺中小导管，为局限于乳腺导管内的原位癌，有时导管阻塞会引起积液，肿瘤较小时，易漏诊；•声像图特征：边界清或不清，内部呈低回声，部分可伴无回声。钙化是其声像图特征，多为弥漫或成簇成片分布的细点状或粗颗粒状钙化，血流较丰富，多为高阻血流，即RI＞0.70；•鉴别诊断：通过肿瘤内特征性钙化及彩色多谱勒表现可与乳腺导管内乳头状瘤鉴别，后者病灶较规则，多不伴钙化，血流为低阻血流，即RI＜0.70。导管内癌导管内癌钙化导管内癌血流浸润性导管癌•概念：是最多见的乳腺癌，占乳腺癌的75％～80％。癌组织突出乳腺的中小导管基膜，向间质浸润；•声像图特征：边界清或不清，外形不规则，边缘常呈蟹足状。内部多呈不均匀低回声，可有坏死液化，后方回声可衰减，较大时常侵犯皮肤或胸肌。肿瘤内钙化也较常见，血流丰富，多呈穿入型，杂乱分枝状，频谱显示多为高阻血流即RI＞0.70；•鉴别诊断：声像图多较典型，易与良性肿瘤鉴别。浸润性导管癌浸润性导管癌皮肤及胸肌侵犯浸润性导管癌血流及频谱黏液样腺癌•概念：较少见，肿瘤内含有大量黏液，少量癌细胞，黏液量多时形成黏液湖，癌细胞漂浮在黏液湖中，使肿瘤呈胶冻样，又称胶冻样癌，其恶性程度较低，预后较好；•声像图特征：边界清晰，部分可见类似包膜回声，但不完整。肿瘤呈圆形或分叶状，多较规则，内部为较均匀的低或中等回声，部分伴无回声，肿瘤后方回声增强，频谱多为高阻血流即RI＞0.70；•鉴别诊断：肿瘤声像图较有特征性，易于与其他类型的恶性肿瘤鉴别，反而与良性肿瘤鉴别困难，应结合表面的不光整及高阻血流特征加以鉴别。黏液样腺癌黏液样腺癌血流及频谱髓样癌•概念：较少见，肿瘤中细胞成分较多，间质纤维结构较少；•声像图特征：外形多呈圆形或分叶状，边界多较清晰，由于肿瘤内癌组织多，间质少，内部呈弱～低回声，后方回声可增强；•鉴别诊断：肿瘤声像图较有特征性，易于与其他类型的恶性肿瘤鉴别，但与良性肿瘤较难鉴别。髓样癌炎性乳癌•概念：一种特殊类型的乳腺癌，其为癌细胞广泛侵犯表皮淋巴管和皮下组织形成栓塞性的未分化癌，早期即有腋下淋巴结转移；•声像图特征：皮肤及皮下组织明显增厚，回声增强，分布均匀，内见弥漫扩张的淋巴管回声。腋下有肿大淋巴结；•鉴别诊断：与伴皮肤水肿的乳腺炎症从声像图上较难鉴别，可根据临床症状及病程发展加以鉴别。炎性乳癌乳腺间叶肿瘤来源于乳腺的间叶组织，较少见，包括脂肪肉瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性分叶状肿瘤（叶状囊肉瘤）等，最常见的为叶状囊肉瘤。一般肿瘤体积较大，有包膜，但不一定完整。叶状囊肉瘤•声像图特征：呈圆形或分叶状，内部呈低回声，可有囊性变呈无回声，后方回声增强；•鉴别诊断：其早期声像图因包膜完整与良性分叶状肿瘤类似，晚期肿瘤因有包膜侵犯从声像图易于鉴别。叶状囊肉瘤乳头肿瘤：乳头Paget病•概念：临床表现为乳头、乳晕破溃，呈湿疹样改变。多伴