乳腺癌X线诊断

X线检查在乳腺癌诊断中的价值乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，并已成为妇女死亡的最主要原因乳腺癌的五年生存率在原位癌为100%，Ⅰ期为84%~100%，Ⅱ期为76%~87%，Ⅲ期为38%~77%，表明乳腺癌早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素目前在乳腺癌一级预防尚无良策的阶段，乳腺癌早期诊断具有举足轻重的作用，而影像学检查更是早期检出、早期诊断的重中之重乳腺疾病常用影像检查方法X线：钼靶、铑靶、钨靶超声MRICTPET-CT红外线乳腺X线摄影（mammography）乳腺X线摄影为最常用的检查方法，包括：1、乳腺常规摄片：通常包括双侧乳腺以便对比，常规采用头尾位（或称上下位）（craniocaudal,CC）和内外斜位（mediolateraloblique,MLO）,必要时辅以侧位（lateral）、局部点压放大摄影片2、乳腺导管造影（galactoraphy）：适用于乳头溢液的患者，为经乳腺导管在乳头开口注入对比剂使乳腺导管显影的X线检查方法内外侧斜位（MLO）将平板置于乳腺的外下方，与水平面成30°~60°，使得平板与胸大肌平行X线束自乳腺的内上方投射向外下方。角度必须调整到与患者体型相适应使最大量的组织成像此投照位置所暴露出的乳腺组织最多，特别是对一些深位病变显露较好内外侧斜位（mediolateralobliqueMLO）~照片显示1.胸大肌充分显示，且延伸至或低于后乳头线2.可见所有纤维腺体组织后的脂肪3.深部和表面乳房组织分离充分4.乳房下皱褶打开5.无明显运动伪影头尾位（CC）头尾位应确保MLO位中容易漏掉的内侧组织显示出来，同时应尽可能多的包含外侧组织对较表浅的内、外侧病变显示比较清晰，但所暴露出的乳房组织较少，深部病变容易被漏掉头尾位(craniocaudal,CC)照片显示1.内外侧乳房组织充分显示2.乳头位于影像中心3.腺体组织和脂肪组织清晰显示4.在乳房后部即胶片边缘部分可见胸大肌（约20%病例可见）乳腺X线检查优点操作简单，比较经济，特别对钙化型乳腺癌的显示明显优于其他方法熟练掌握正确的投照技术和诊断技能，X线摄影能够对乳腺癌做出早期诊断，已成为乳腺疾病诊断首选的影像学检查方法，并被用于40岁以上妇女乳腺疾病的普查手段乳腺X线检查的限度对于年轻女性的致密型乳腺内肿瘤的发现（X线对不同乳腺类型中发生的病变检出的敏感性不同，对发生在脂肪型乳腺中病变的检出率可达80%，而对发生在致密型乳腺中病变的检出率则可能只有30%）对特殊部位病灶的显示仍有其所限，如病变位于乳腺高位、深位时常常不能被X线摄影发现而造成漏诊正常X线表现乳头及乳晕（nipple,areola）皮肤及皮下脂肪（skin,subcutaneous）悬吊韧带（suspensoryligamentorCooper,sligament）浅筋膜浅层（superficiallayerofsuperficialfascia）腺体组织（glandulartissue）乳导管（ducts）乳腺后脂肪（retromammaryadipose）血管（vessel）淋巴结（lymphnode）正常乳腺X线分型美国放射学会乳腺影像报告和数据系统（BreastImagingReportingDataSystemBI-RADS）脂肪型，少量腺体型，多量腺体型，致密型。正常乳腺导管造影肿块肿块、晕圈征肿块、毛刺，皮肤增厚、乳头内陷、漏斗症、血管增粗低密度肿块钙化、肿块分叶状肿块、腋前份淋巴结肿大导管扩张症钙化沿导管走行广泛分布，直径通常大于0.5mm,呈环状、管状，粗大树枝状，也可有针状和棒状钙化。乳腺癌X线表现主要征象肿块－－形状多呈类圆形、分叶状或不规则形，密度多较高，边缘多数可见毛刺或浸润，或两者兼有。局限性致密浸润－－表现为乳腺某一区域的密度异常增高或两侧乳腺比较有不对称性致密影。钙化－－钙化可位于肿块内部或外部，或兼有，也可单独存在。多表现为微细钙化为主，大小、形态及密度不一。毛刺－－通常见于肿块或浸润区的边缘，毛刺的形态表现多样，可为较短小的尖角状突起或粗长触须状、蟹足状、火焰状、不规则形等。次要征象皮肤增厚和局限性凹陷－－肿瘤的直接侵犯，造成皮肤局限性增厚和凹陷。癌细胞阻塞淋巴管，造成淋巴回流障碍时，皮肤较广泛性增厚，伴有皮下脂肪层密度增高。乳头内陷－－多见于近乳头侧肿块，形成漏斗征，常伴有乳晕区皮肤增厚。血供增加－－表现为乳腺内血管增多、增粗、迂曲。导管征－－表现为乳头下一支或数支导管增粗、密度增高、边缘粗糙，并指向癌灶方向。彗星尾征－－系乳腺实质被癌细胞侵犯或牵拉造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细的狭长三角形致密阴影，较少见。淋巴结肿大－－常呈圆形或不规则形，密度增高，淋巴结门结构消失。非浸润性导管癌（non-invasiveductalcarcinoma）亦称导管原位癌（ductalcarcinomainsitu,DCIS），导管内癌（intraductalcarcinoma），发生于中小导管，病变局限在导管内，管壁基底膜完整。钙化是唯一的X线征象。非浸润性小叶癌（non-invasivelobularcarcinoma）亦称小叶原位癌（lobularcarcinomainsitu,LCIS），较少见。病灶小，密度较低，在致密型乳腺中常被掩盖，当病变较广泛时，则可出现局限性致密影，可伴有细钙化。浸润性导管癌（infiltratingductalcarcinoma）由导管内癌发展而来，58％表现为肿块，形态可呈规则形或不规则形，高或稍高密度，边缘毛糙或有明显毛刺。少部分病例表现为结构紊乱或局限性致密影。常伴有钙化。三个月后浸润性小叶癌（infiltrativelobulalcarcinoma）通常由小叶原位癌发展而来。肿瘤组织呈弥漫浸润性生长，通常X线表现为局限性致密影，没有明确肿块形成，可伴有结构紊乱和钙化。单纯癌（carcinomasimplex）病理基础为浸润性导管癌伴少量纤维组织增生。X线表现为肿块、结构紊乱、片状致密影或大量钙化灶。髓样癌（medullarycarcinoma）癌实质成分多，间质成少，癌细胞体积大、排列紧密。X线多表现为较大肿块，类圆形，可有分叶，边界清晰，钙化少见。少数病变与周围组织分界不清，出现毛刺征或彗星尾征。乳腺叶状囊肉瘤（systosacomaphyllodes）是结缔组织和上皮组织两种成份混合组成。X线表现为圆形、卵圆形或分叶状肿块，高密度，边缘较光整，没有毛刺现象，偶见钙化。周围组织受压移位。乳腺X线诊断BI-RADS评估分类0类：需要进一步其他影像学检查1类：阴性，无异常发现2类：良性3类：可能是良性（恶性率＜2%），建议短期随访4类：有恶性可能，需要考虑活检5类：高度怀疑恶性（可能性≥95%），临床应采取适当措施6类：活检已经证实为恶性肿瘤的治疗前检查导丝定位的切除活检（Needle-GuidedBiopsy,NGB）是指通过X线定位，用套管针向病灶内穿刺，留置有倒钩的细金属丝作为引导，将钩住的病灶完整切除进行组织病理学检查的方法，主要应用于临床触诊阴性，而X线可疑恶性的病例。X线引导下导丝标记定位活检术前X引导下金属丝标记定位谢谢