侧支循环与缺血性脑卒中

缺血性脑卒中的新视点—侧支循环脑侧支循环简介-脑侧支循环的定义-脑侧支循环的代偿途径-脑侧支代偿的影响因素-侧支循环与微循环的区别与联系侧支循环与缺血性脑卒中-预测卒中发生的风险-影响血管内治疗的疗效-影响脑梗死体积大小-预测出血转化的风险-预测临床结局和预后脑侧支循环的定义脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其它血管（侧支血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环是决定急性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素。abab《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》二级侧支软脑膜侧支眼动脉侧支三级侧支新生血管脑侧支循环的代偿途径一级侧支Willis环Willis环是脑内最重要、最主要的代偿途径，可迅速使左、右大脑半球及前、后循环的血流相互沟通；一级侧支循环代偿如果不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》脑侧支循环代偿的影响因素1）侧支循环血管变异性：侧支循环的结构完整性是发挥其一级和二级侧支循环代偿能力的重要前提，尤其是Willis环，而普通人群中Willis环的完整率仅为42％～52％。《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》2）高龄、高血压、高脂血症和糖尿病：随年龄增大，持续血压增高、高脂血症和血糖增高，患者血管调节能力和内皮功能下降，从而三级侧支循环代偿的建立能力均下降。但是，缺血事件发生后，早期短暂的血压增高可以起到明显促进二级侧支循环开通的作用。脑侧支循环代偿的影响因素《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》3）其它因素：侧支循环血管管径：Willis环管径1mm，其代偿能力不良；血管狭窄程度和速度：狭窄程度越重，狭窄发生速度越慢，侧支循环越好；脑侧支循环代偿的影响因素《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》脑侧支循环与微循环的区别与联系微循环侧支循环结构指微动脉与微静脉及其之间的毛细血管网动脉-动脉、静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环外径300μm(内径100μm)以下的血管系统不同类型侧支血管具有不同的管径•初级侧支—Willis环•二级侧支—软脑膜/眼动脉吻合支•三级侧支—新生血管功能组织器官内微动脉与微静脉之间的血液循环，承担血液与组织液之间氧、营养必需物质和代谢产物的交换可增加梗死区血液循环的灌注，并提高微循环的缺血耐受，从而减轻微循环障碍；使药物最大限度地抵达缺血区，提高治疗效果对缺血区域血流恢复的影响缺血区域微循环的改善依赖于上游已狭窄/已栓塞血管或侧支血流的改善从缺血区周边的正常区域调动血流灌注到缺血区域，不依赖于已狭窄/已栓塞血管血流脑侧支循环简介-脑侧支循环的定义-脑侧支循环的代偿途径-脑侧支代偿的影响因素-脑侧支循环与微循环的区别与联系侧支循环与缺血性脑卒中-预测卒中发生的风险-影响血管内治疗的效果-影响脑梗死体积大小-预测出血转化的风险-预测临床结局和预后缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值脑侧支循环缺血性脑卒中的发生缺血性脑卒中的预后缺血性脑卒中的发展缺血性脑卒中的治疗NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状的改善或恶化。无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.JNeurolNeurosurgPsychiatry,2008,79(6):625-629.JNeuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.侧支循环能显著改变颅内动脉粥样硬化患者的卒中风险预测卒中发生的风险ORIGINALARTICLEANNNeurol2011;69:963-74.数据来源于WASIDStudy，1999-2003年，前瞻性、多中心、随机、双盲临床研究；59个中心，287个患者。其中39个颅内颈动脉狭窄，84个大脑中动脉狭窄，69个椎动脉狭窄，71个基底动脉狭窄，24个混合型颅内动脉狭窄；患者分为中度狭窄(50-69%)和重度狭窄(70-99%)；对所有患者进行5年随访，观察与狭窄血管相关的卒中发生率。ANNNEUROL2011;69:963–974脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0分：缺血区无可见侧支；1分：某些持续缺血部位外围有缓慢的侧支血流；2分：某些持续缺血部位外围有快速的侧支血流，并且只到达部分缺血区域；3分：侧支血流缓慢，但是通过后期的静脉血流完成缺血区域的完全血管血流灌注；4分：通过逆行灌注，完全且快速的侧支血流灌流至全部缺血区的血管床。脑侧支功能分为：None(0),Poor(1or2)；Good(3or4)ANNNEUROL2011;69:963–974结果1：随访期内血管重度狭窄患者发生卒中的概率良好的侧支循环减少了血管重度狭窄患者发生卒中的风险ANNNEUROL2011;69:963–974GoodPoorNoneANNNEUROL2011;69:963–974结果2：随访期内血管中度狭窄患者发生卒中的概率GoodPoorNone血管中度狭窄，但无需侧支代偿的患者发生卒中的风险低血管中度狭窄，侧支代偿好的患者发生卒中的风险较低血管中度狭窄血管重度狭窄尚能维持灌注发生卒中风险低不能维持灌注建立侧支代偿侧支代偿好发生卒中风险低侧支代偿差发生卒中风险高“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”的关系ANNNEUROL2011;69:963–974结果3.多变量回归分析显示，侧支代偿能力与随后的卒中发生具有强相关性Stroke.2000;31(1):128-132.另一项研究也显示：良好的侧支循环可以降低严重颈动脉狭窄患者发生卒中的风险致残或致死性卒中任何卒中短暂性脑缺血2年事件风险(%)无侧支循环侧支循环良好侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内治疗的效果影响血管内治疗的效果2所大学医院卒中中心的222个患者，138个来自美国，84个来自韩国，均为大脑中动脉区域缺血。血管内治疗包括动脉内溶栓和/或机械取栓切除。血管再通的程度根据TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）评分分为：3（血管完全再通）；2（血管部分再通）；1（血管极少再通）；0（血管未再通）。脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4分最好Stroke2011,42:693-699.结果1：侧支循环功能越好的患者，其血管完全再通的比例越高侧支分级患者比例（%）A.美国分中心患者B.韩国分中心患者Stroke2011,42:693-699.结果2：无论采取哪种血管内治疗方式，侧支循环功能与血管完全再通的患者比例成正比A.只接受机械取栓术的患者B.只进行动脉内溶栓的患者患者比例（%）侧支分级Stroke2011,42:693-699.结果3：无论血管梗塞在哪一部位，侧支循环功能与血管完全再通的患者比例成正比患者比例（%）侧支分级C.颈内动脉阻塞的患者D.大脑中动脉近端阻塞的患者Stroke2011,42:693-699.患者比例（%）侧支分级JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29影响脑梗死体积大小侧支循环对急性缺血性卒中患者组织命运的影响44名来自某医学中心大脑中动脉栓塞的急性脑缺血患者；患者接受血管再通治疗（动/静脉溶栓和或机械取栓）；血管再通的程度根据TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）评分分为：3（血管完全再通）；2（血管部分再通）；1（血管极少再通）；0（血管未再通）。脑侧支功能按ASITN/SIR标准评分：0-4分，0分最差、4分最好脑侧支功能分为：Poor(0-1),Intermediate(2-3)；Good(4)JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29JNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29结果1：治疗前缺血半暗带体积大，侧支循环功能不好的患者，脑梗死体积增加明显侧支功能Poor；Intermediate；GoodJNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29结果2：无论治疗后血管再通程度如何，侧支循环功能不好的患者，脑梗死体积增加明显侧支功能Poor；Intermediate；GoodJNeurolNeurosurgPsychiatry2008;79:625–29结果3：多因素回归分析显示，侧支循环功能是血管再通治疗后梗死体积增长的独立预测因子未将侧支循环做为变量的模型1分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度是治疗后梗死体积增长的影响因素；在加入侧支循环变量后的模型2分析结果显示：不匹配区体积和血管再通程度对治疗后梗死体积增长的影响不显著，侧支循环是唯一的影响因素。AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70预测出血转化的风险急性缺血性卒中动脉内溶栓后出血转化的预测因素:软脑膜侧支的角色May,1995-April,2007，104名患者。患者平均年龄为68岁，平均基线NIHSS为16分，平均溶栓前时间为285min；动脉内溶栓药物包括tPA、UK、Pro-UK；闭塞血管区域包括大脑中动脉，颈内动脉，基底动脉，大脑前动脉和后下方小脑动脉；脑软脑膜侧支功能按类似于ASITN/SIR标准评分：1-5分，1分最好、5分最差脑侧支功能分为：Good(1-2分),Poor(3-5分)；AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70结果1：软脑膜侧支功能越好的患者，其脑内任何出血和显著出血的发生率越低AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70结果2：影响出血/显著出血因素的回归分析软脑膜侧支功能、血小板计数、糖尿病史和开始治疗时间是动脉内溶栓后出血的相关因素只有软脑膜侧支功能和血小板计数是动脉内溶栓后严重出血(25ml)的相关因素AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70结果3：软脑膜侧支功能差(poor)或血小板计数200K/μl的患者在动脉内溶栓后出血和严重出血的发生率显著升高AJNRAmJNeuroradiol2009;30:165–70CT血管造影所见软脑膜侧支血管功能是预测卒中合并颅内大血管阻塞患者长期功能预后的可靠因子预测临床结局和预后两所大学附属医院的196名颈内动脉和（或）大脑动脉（M1或M2段）完全闭合的患者，平均年龄69±17，NIHSS评分13。使用CT血管造影评价软脑膜侧支血管功能分级，分成3个级别：A级.软脑膜侧支比非缺血对侧差B级.软脑膜侧支与非缺血对侧一样好C级.软脑膜侧支比非缺血对侧好采用一元和多元分析评价患者软脑膜侧支循环功能与6个月良好预后（mRS评分≤2）的相关性。Stroke,2010,41:2316–2322.结果1：软脑膜侧支功能好的患者，其6个月后长期功能预后良好(mRs≤2)的比例更高Stroke,2010,41:2316–2322.结果2：在影响缺血性卒中患者长期良好预后(mRs≤2)的多因素分析中，侧支循环也被认为是一个可靠的预测因子Stroke,2010,41:2316–2322.侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面侧支循环评估；关注侧支循环，而不仅仅是闭塞的血管，为卒中急性期的治疗提供