小儿鞘膜积液的腹腔镜治疗

武汉市儿童医院普外科刘鑫背景小儿鞘膜积液（hydrocele）是小儿泌尿外科的常见病,我国新生儿期鞘突管尚未闭合发生率为80%-94%[1],但可随着年龄增长逐渐闭合,而出生后6个月以后闭合的可能性越来越小[2]。[1]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1240-1242.[2]佘亚雄.小儿外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1979:307-309.病理及分类小儿鞘膜积液是由于患儿出生后睾丸下降过程中腹膜部分未完全闭合，导致存在开放鞘状突或未闭合交通管，从而使患儿鞘膜远端积液，引起鞘膜积液[3]。未闭的鞘状突管径细小，位于精索血管内前方。直径约为0.2cm左右。最大不超过1cm。[3]施诚仁,金先庆,李仲智.小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2009:254-255.病理及分类根据不同部位闭合不全，又可形成各种类型四鞘膜积液：睾丸鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸精索鞘膜积液和交通性鞘膜积液，其中睾丸鞘膜积液最为常见[7]。[7]吴在德.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社.2003:719-724病理及分类任立红、刘向伟等多个研究报道小儿鞘膜积液均可找到未闭合的鞘状突管[4][5].欧荣册等对163例术前诊断为非交通性鞘膜积液（睾丸鞘膜积液及精索鞘膜积液）的病例，在术中经鞘膜囊内注入少量美蓝液，观察到持续加压时，均有大小不等的蓝色管道经鞘膜囊与腹腔相通[6]。[4]任立红,张钦尧.小儿鞘膜积液成因分析及手术方式探讨[J].中国实用医药,2009，4(5);122-123[5]刘向伟,原发性小儿鞘膜积液685例病因及诊治分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(19);4698[6]欧荣册,叶征.小儿鞘膜积液407例临床分析.现代医药生.2004,20(13);1253病理及分类FIG.1.Intraoperativefindingsoftheinternalinguinalring.(A)Type1:theinternalinguinalringisflat,andnoperitonealslitexists.(B)Type2:theinternalinguinalringiscoveredwithaperitonealveil(arrowhead).Whentheveilisremoved,thepatentprocessusvaginalisisfound.(C)Type3:theinternalinguinalringiswidelyopened.Blackarrow,testicularvessels;whitearrow,vasdeferens.病理及分类RyutaSaka,,HiroomiOkuyama,Laparoscopictreatmentofpediatrichydroceleandtheevaluationoftheinternalinguinalring，JLaparoendoscAdvSurgTechA.2014Sep;24(9):664-8.治疗传统手术开放手术方法：在下腹横纹作一1.5cm左右的小切口，血管钳钝性分离到腹外斜肌腱膜，在切口处分离显露腹外斜肌腱膜浅层，然后将其拉向耻骨结节外上方，暴露外环口及腹股沟韧带，分离提睾肌及精索，在其内前方找到鞘突管分离至腹膜外脂肪处作高位结扎，敞开远端鞘膜囊（或注射器经抽吸鞘状突远端积液），充分止血，复位精索睾丸，逐层缝合。治疗传统手术常见问题：鞘状突被精索各组织包绕，在分离鞘状突过程中极易损伤神经(髂腹下神经、髂腹股沟神经)、血管(动脉、静脉丛)、输精管、提睾肌等。临床时有损伤膀胱及股动脉的报道。组织损伤较大、出血较多、疤痕组织大，易造成阴囊水肿血肿，腹股沟区皮肤感觉异常，严重时早期可发生缺血性睾丸炎、晚期发生睾丸萎缩。部分鞘状突较细小，壁薄，与一般纤维组织差别不大，难以寻找。术中需仔细解剖辨认，手术技巧要求较高，如不具备一定的临床经验，常误扎误治，不能做到真正意义上的鞘状突高位结扎，术后复发率增加。治疗腹腔镜手术：腹腔镜下鞘状突高位结扎术19世纪80年代初首版《小儿外科学》提出单纯的鞘状突高位结扎术取代以往手术方式，无需行成人鞘膜积液的鞘膜翻转术、鞘膜囊切除术[1]。Olguner等是最早行腔镜下鞘状突结扎术的，目前累及已达3000例，效果良好[8]。日本学者MatsukawaY等在显微镜观察下发现所有小儿鞘膜积液患儿均存在鞘状突未闭[9]。[8]OlgunerM,AktugT,AkgurFM,etal.Experimentalstudyinvestigatingthefeasibilityofanewmethodforlaparoscopicindirectinguinalherninrepair[J].JInvestSurg,1997,10(2)[9]MatsukawaY.Surgicalanatomyandoperationofhydroceleinchildhood:Evaluationofsimpleclosureofprocessusvaginaliswithoutincisionofhydrocele.JpnJPediatrSurg2007;43:672–677.治疗国内何荣佳、石群峰等学者行腹腔镜治疗鞘膜积液手术中发现各型鞘膜积液均存在鞘状突未闭[10][11]。[10][何荣佳.腹腔镜治疗小儿鞘膜积液162例.[J].广东医学，2010,31(3):370-372[11][石群峰，李新宁，罗树友等。腹腔镜内环口缝扎术治疗小儿腹股沟斜.腹腔镜外科杂志，2010,15(11):847-849治疗单孔腹腔镜手术方式全麻气管插管，头低脚高仰卧。取脐部纵切口置3mm或5mmtrocar。鞘膜积液的鞘突管内口较细小，直径0.2-0.5cm，按压积液时可有气泡或液体溢出，多无腹膜松弛。于内环体表投影处指压确定穿刺点，16号注射器针刺穿皮肤16号硬膜外穿刺针(无凹槽)带4号丝线(一半丝线留在针外)进针至腹膜下，沿内侧腹膜下潜行穿入，依次越过腹壁下动静脉、输精管、髂外血管和精索，越过精索后刺破腹膜进入腹腔，尽量将针多进入腹腔，退针时即可在腹腔内形成一个线圈，用腹腔镜穿过线圈，挑起固定线圈，退出穿刺针。更换有凹槽的穿刺针沿同一穿刺孔刺入腹膜外，沿外侧腹膜下穿入，到达结扎线处进入腹腔，挑起线圈，压向腹壁，将结扎线压入针凹槽内，穿入针芯锁紧丝线，退针，将结扎线引出体表，完成对内环的环绕，体外收紧结扎，悬吊于腹壁，完成手术，术后用注射器抽净积液[12]。[11]张柏，李龙等.中国微创外科杂志，2012年5月第42卷第5期，438-440治疗双孔腹腔镜手术方式全麻气管插管，头低脚高仰卧。取脐环左右侧（或经脐及脐旁3-5cm）纵切口置3mmtrocar，分别置入目镜及操作钳。治疗治疗治疗治疗治疗积液处理：对交通性鞘膜积液可将积液挤压入腹腔。对术前诊断为非交通性鞘膜积液患者可见阴囊或腹股沟区的肿物,取注射器从无血管区皮肤扎入肿物内,抽吸囊内积液,使肿物消失。治疗腹腔镜手术优势(1)手术效果彻底,可靠。手术创伤小,恢复快,无需拆线,手术美观,不留瘢痕。(2)腹腔镜有放大作用,术中较传统手术容易辨认微小的鞘状突,并可清楚观察输精管、腹壁下动静脉及精索动静脉等重要的管道,避免意外损伤出血及误扎,无需分离以上微小组织。鞘膜囊腔只需穿刺抽液，无需特殊处理，不刺激睾丸。(3)手术无需耗材,对设备要求简单,有腹腔镜条件均可开展。(4)可同时发现隐形疝或鞘状突未闭合,避免二次手术。(5)手术时间短,每天可多次进行同类手术。治疗手术注意事项:(1)腹腔镜虽有放大作用,但对年龄较小或鞘状突微小患儿需仔细辨认。(2)操作过程需轻柔,避免重复穿刺,尽可能一次成功,多次穿刺后靠近鞘状突附近腹膜容易撕裂,造成操作困难、阴囊积血或复发。(3)术中使用钩针穿刺以及腹腔闭合器经腹膜绕行潜行时尽可能薄弱,输精管位于鞘状突内侧,均可明确观察,出现渗血时切勿盲目潜行结扎,避免结扎输精管,尽可能于精索血管上方潜行,避免结扎过多精索血管后造成睾丸缺血。(4)术中必须行对侧鞘状突探查,如发现必须同时行治疗。结论小儿鞘膜积液是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，行鞘状突高位结扎术就可以达到根治目的。腔镜治疗小儿鞘膜积液安全有效、创伤小、恢复快、术后并发症少。特别是同时治疗双侧鞘膜积液时相对于传统开放手术优势更加明显。