颈椎术后患者的疑难病例讨论

颈椎手术术后患者的疑难病例讨论ICU相关知识了解1病史汇报2护理评估3护理诊断4护理措施、评价5疑难问题讨论6颈椎，指颈椎骨，颈椎位于头以下、胸椎以上的部位。颈椎共有七块颈椎骨组成，除第一颈椎和第二颈椎外，其他颈椎之间都夹有一个椎间盘，加上第七颈椎和第一胸椎之间的椎间盘，颈椎共有6个椎间盘。除第1、第2颈椎结构有所特殊外，其余颈椎与胸、腰段椎骨大致相似，均由椎体、椎弓、突起等基本结构组成。椎体在前，椎弓在后，两者环绕共同形成椎孔。所有的椎孔相连就构成了椎管，脊髓就容纳其中。颈椎又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段。相关知识了解各部椎骨的特征•寰椎（第1颈椎）•无椎体、棘突、关节突。•由前后弓和两个侧块组成各部椎骨的特征•枢椎（第2颈椎）•有齿突•棘突粗大寰枢关节•三个关节面•带动头部左右旋转各部椎骨的特征•3-6颈椎特征•椎体小呈椭圆形•横突有孔（内有椎动、静脉通过）•棘突分叉各部椎骨的特征•隆椎（第7颈椎）•棘突最长，末端不分叉•是临床上计数椎骨和人针灸取穴的重要体表标志（低头）一般资料姓名：陈守庆性别：男性年龄：77岁职业：退休婚姻情况：已婚病案号：194022床号：5床入院日期：2017-10-11既往史：饮酒史10年，否认过敏史。简要病情患者陈守庆，男，77岁，因摔伤致颈部疼痛，伴活动受限、双上肢无力3天。于2017-10-1112:31由门诊以颈6椎体外伤性滑脱颈5、6椎间盘突出颈3-6椎体不稳颈椎退行性病变颈4椎体棘突骨折收入骨二科，于2017年10月16日在全麻下行颈椎间盘切除椎间植骨融合术，19时35分，术后转入我科监护。10月17日11时三十分转往骨二科。病情介绍入院情况：患者及家属自诉于3天前在田地干活时从四轮车上摔下，头颈部着地，当即出现颈部疼痛，伴活动受限、双上肢无力，患者在霍城县中医院就诊，查颈部CT:颈椎间盘未见明显异常，给予患者止痛、营养神经等对症治疗。患者回家休息后疼痛症状明显加重，现为求系统诊治，来我院门诊就诊收入骨二科入院诊断：中医诊断：颈4椎体外伤性滑脱血瘀气滞证颈4、5椎体不稳血瘀气滞证西医诊断：颈4椎体外伤性滑脱颈4、5椎体不稳护理评估•于2017年10月16日在全麻下行颈椎间盘切除椎间植骨融合术，术后转入我科监护。•入科时患者神志清，精神差，自诉术区疼痛，尚可忍受，心电监护示：HR60bpm、R17bpm、BP158/77mmHg、SpO2：96%。•查体：口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及哮鸣音及干湿性啰音，心率60次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，3-5次/分，双下肢无水肿，颈部术区辅料覆盖，外观无渗血，颈托固定，保留颈部术区引流管，引流出血性引流液。颈托中医辨病辨证•患者有外伤史，结合病史及辅助检查，四诊合参，属中医骨折滑脱范筹。患者因遭受外力，筋骨不耐，骨断筋伤，骨断则失承重之功，功能障碍，筋伤皮裂则耗伤气血，血溢脉外，气行则血行，气滞则血瘀，不通则痛，故疼痛、肿胀、出血，阻滞气机，气机不畅，不通则疼。结合舌脉，四诊合参，本病病位在筋骨，病性属实，证为血瘀气滞。中医辩证施护•气为血之帅,血为气之母”;“气行则血行,气滞则血瘀“•血瘀体质在精神调养上，要培养乐观的情绪。精神愉快则气血和畅，营卫流通，有利血瘀体质的改善•加强体育锻炼,尤其要加强心血管系统的运动.血瘀常常是气滞,气虚所致,经常运动才能使气血运行畅通无阻.颈椎术后主要的护理诊断•1.有窒息的危险：创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关•2.生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关•3.疼痛：与手术创伤有关•4.脑脊液漏的可能：与术中损伤硬脊膜，硬脊膜缝合不好有关•5.躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关•6.有感染的危险：与手术切口，各种引流管有关护理措施1.有窒息的可能：与创伤后切口血肿、喉头水肿压迫气管，喉痉挛有关。•护理目标：病人呼吸道通畅；伤口引流通畅，无血肿压迫；病人未出现窒息。护理措施：1、给予氧气吸入，密切观察呼吸的频率，节律及深度，有无呼吸困难等缺氧症状，监测血氧饱和度，床边备吸痰装置、气切包。2、观察切口敷料渗血情况，警惕血肿压迫脊髓、气管引起窒息。（1）保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状、量。（2）观察颈部切口敷料渗血及颈部肿胀情况。（3）一旦发现血肿压迫，出现呼吸困难、烦躁、气促、紫绀等窒息先兆，立即汇报医生予以紧急处理。（协助医生敞开伤口，剪开缝线，清除血肿。若血肿清除后呼吸仍未改善，协助医生行气管切开。3、颈围固定，颈部两侧置沙袋制动，严防头颈部突然转动致颈部植骨块松动，压迫气管而窒息。4、进食注意事项：（1）术后6小时后进食温凉流质饮食（进食流质-半流质-软食）（2）饮水、进食速度宜慢且均匀，观察有无呛咳。5、遵医嘱使用脱水剂和少量激素，以减轻颈部脊髓水肿，防止窒息。效果评价：患者呼吸通畅，未发生窒息护理措施•2.生命体征改变的可能：与术中出血、麻醉等有关•护理目标：患者生命体征平稳•护理措施：1、.密切观察生命体征至少每半小时至1小时测量血压，脉搏和呼吸一次，连续6小时。•2.密切注意呼吸情况观察呼吸的频率、节律、深度等，出现呼吸困难原因有以下几点：(1).术后出血压迫气管所致(2).喉头水肿(3).脊髓水肿和脊神经根水肿。•3.注意头颈部的制动局部制动不仅可减少出血，且可防止植骨块或人工关节的滑出，因此术后尤其是24小时内应尽可能减少头颈部的活动次数及幅度，特别是高位椎节施术者。•4.脊髓神经功能观察由于手术的牵拉刺激，以及术后出血、水肿的压迫，可造成或加重脊髓及神经的损伤，所以应密切观察病人的四肢感觉和运动是否存在，可嘱病人握拳、抬腿。•评价：患者生命体征平稳护理措施3.疼痛：与手术创伤有关护理目标：病人能讲出疼痛程度和止痛效果，达到有效止痛。护理措施：1、观察患者疼痛的部位、程度、性质及持续时间，疼痛发生时的伴随症状及心理反应，给予疼痛评分。2、减少或限制增加疼痛的因素。3、指导并帮助病人转移注意力和实施松弛疗法，如听音乐等。4、指导并协助患者采取较舒适的体位或姿势以缓解疼痛。5、稳定情绪，减轻心理压力使之面对现实，增加病人对疼痛的耐受性。6、疼痛评分大于等于4分遵医嘱使用止痛剂，观察止痛效果及药物副作用。评价：患者疼痛减轻护理措施4.脑脊液漏：与术中可能损伤硬脊膜有关护理目标：病人出现脑脊液漏时能及时被发现并得到妥善处理护理措施：1、密切观察伤口引流液的量与色（淡红色血性液体或清亮液体），出现脑脊液漏时，及时报告医师。2、观察有无脑脊液流出过多后颅内压降低所致头痛、头晕、呕吐、血压下降等症状,并做相应的处理。（1）平卧位或头低足高位。（2）遵医嘱口服淡盐水或静脉滴注氯化钠溶液。3、预防感染（1）及时更换被脑脊液污染的敷料（2）更换引流装置、倾倒引流液时严格无菌操作，以防逆行感染。（3）遵医嘱使用抗生素。（4）观察体温及有无颅内感染征象。（5）加强营养，增加抵抗力。效果评价:未发生脑脊液漏。护理措施•5.躯体移动障碍：与术后疼痛、颈部制动有关•护理目标:患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足。•护理措施：•1、术后早期进行肌肉和关节的主动活动。•2、轴线翻身，移动病人时，动作协调一致，平移时应多人将患者平直托起，专人固定头部。翻身时保持颈肩腰在一直线，避免扭曲。3、协助病人卧床期间洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。4。保证床单位的干净整洁，病区环境安静舒适，以保证患者对新环境的接受性。•5、告诉病人疾病康复的过程，增加自信心，并逐渐增加自理能力。•效果评价：患者皮肤完好，卧床期间生活需要得到满足护理措施•6.有感染的危险：与手术切口，各种引流管有关•护理目标:患者手术切口未发生感染，及其他导管性感染。•护理措施：•1、观察术区切口敷料包扎情况：局部潮湿不透气、切口渗血多或血肿等利于细菌繁殖，应加强伤口周围的观察，保持敷料的清洁、干燥。•2、生命体征的观察：患者的体温变化，局部疼痛的性质（跳痛可疑）及时告知医生，如发生感染需立即加大抗生素的用量，拆除几针缝线以利引流，根据具体情况而定。3、手卫生：严格执行手卫生，保证无菌操作，做到“两前三后“，在接触患者术区易感染部位时更因该注意，如为患者行肛周护理后再接触术区切口，应该注意手消毒。•4、如患者发生感染（手术相关性感染），应遵医嘱给予相应的抗生素对症治疗，以及预防性的抗生素给药。•效果评价：患者在ICU期间未发生感染。问题讨论•如何完整正确的接诊颈椎术后的病人？如何完整正确的接诊颈椎术后的病人•1.物品准备床边备好氧气,两个1斤重的沙袋，专用小枕头。特殊病人，准备好相关设备，如呼吸机、吸引器、气切包、心电监护仪等。接诊术后病人患者返回病房时，一般由麻醉者及参加手术医师陪同，接诊护士应协助将患者抬上病床（此时医生负责头颈部的体位与搬动）。将患者放妥后，病房护士即交接输血和输液情况，并迅速测量血压和脉搏，以及时发现由于搬运及体位改变而出现体位性休克。•1在患者头颈两旁各放置沙袋一只，以固定头颈部。•2根据病情调节输液（或输血）速度。•3有导尿或引流管者，应妥善固定,并记录引流量。•4给予持续氧气吸入。•5遵医嘱配置输液药品。•（搬运病人时要颈围固定，颈部制动，平稳将病人搬运至床上，防止植骨块的脱落。术后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。）魔琴谢谢!