颅脑损伤护理查房

颅脑损伤护理查房谭盼盼主要内容1病史汇报颅脑损伤相关知识23护理查体4护理诊断5护理措施病史汇报患者张煜堃，男，14岁，因“头部外伤3小时”于2018-02-24入院家属代诉病史：患者于2018-2-24中午意外撞伤头部，伤后出现意识障碍，就诊于当地医院，完善相关检查，考虑创伤性重型颅脑外伤合并脑脊液漏、视神经损伤等，未行手术等治疗为求进一步诊治立即转来我院。症状体征：患者神志清楚，GCS14分，轻度烦躁，前额部广泛淤青伴肿胀，无伤口及活动性出血，右侧外耳道见少量血痂，双眼淤青肿胀明显，双侧瞳孔2.5mm，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝。CT示患者硬膜外血肿量较前增多，于2月25日凌晨急诊行去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内探头置入术+颅底修补术。术毕转入我科监护病房。病史汇报CT示患者硬膜外血肿量较前增多，于2月25日凌晨急诊行去骨瓣减压术+颅内血肿清除术+颅内探头置入术+颅底修补术。术毕转入我科监护病房。予呼吸机辅助呼吸，并留置颅内压监测探头及术腔引流管。病史汇报实验室检查：项目RBC10^12/L4.2-5.2HGBG/L120-160WBC10^9/L4.5-13.2K+mmol/L3.5-5.5Na+mmol/L135-148D二聚体ug/L0-2502.245.3214622.73.7138716652.283.01867.23.4913313593.073.6610015.04.03133782影像学检查颅脑损伤相关知识颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的10—20%，仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。颅脑损伤相关知识颅脑损伤分类头皮损伤颅骨损伤★脑损伤线形骨折（颅底骨折）凹陷性骨折头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤原发性脑损伤继发性脑损伤颅脑损伤相关知识颅骨骨折是指头颅受暴力作用所致颅骨结构改变。按骨折部位分为颅盖骨折颅底骨折按骨折形态分为线形骨折凹陷性骨折按骨折与外界是否相通分为开放性骨折闭合性骨折颅脑损伤相关知识颅盖骨折：常因暴力直接作用于颅盖骨所致。其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之。颅盖骨折有3种主要形态，即线性骨折、粉碎性骨折和凹陷骨折，其中以线性骨折最为常见(1)线性骨折颅盖线形骨折一般不需特殊处理，但警惕合并颅内出血及脑损伤。临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。(2)凹陷性骨折•粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔甚至刺破脑膜、脑组织。颅脑损伤相关知识颅底骨折：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见颅脑损伤相关知识颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅脑损伤相关知识禁止作耳道填塞禁止冲洗禁止滴入药液禁止做腰穿不擤鼻涕不打喷嚏不剧烈咳嗽取仰卧位头下垫干净布巾抗生素治疗四禁三不二要一抗颅脑损伤相关知识护理查体.生命体征.神经系统护理诊断1.脑组织灌注异常与颅内压增高，脑疝有关2.清理呼吸道无效:与镇静咳嗽反射减弱有关3.气体交换受损与呼吸异常呼吸形态改变有关4.有感染的危险与留置导管及脑脊液漏有关5.体温过高与体温调节中枢障碍有关6.营养失调低于机体需要量与摄入减少营养不良有关7.口腔黏膜改变与禁食发热经口气管插管有关8.疼痛9.潜在并发症意识障碍，呼吸心跳骤停10.有皮肤完整性受损的危险护理措施1.严密观察患者生命体征及意识的变化2.保持呼吸道通畅，加强湿化，适时吸痰，定时翻身拍背3.床头抬高30。，保持引流管道通畅，注意引流液的量和性质的改变，准确记录出入量4严格执行无菌操作，消毒隔离制度，做好各管道护理，对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作5.保持环境温度湿度稳定，体温升高是给予物理降温，必要时遵医嘱予药物降温，监测用药后体温变化6.禁食期间，静脉补充营养7.每天评估口腔黏膜完整性，每天用氯己定漱口液做口腔护理，观察口腔黏膜颜色性质若有改变立即采取措施护理措施8.遵医嘱合理使用镇痛药物。9.保持床单元整洁，做好皮肤护理，及时清理排泄物和分泌物，减少对皮肤的不良刺激，持续应用气垫床，避免皮肤局部长期受压