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主要内容：颅脑损伤带教老师：刘海龙xxxxxx年xx月xx日神经外科教学查房规培医师汇报病史：•姓名：吴文伟性别：男•职业：工人年龄：46岁•入院时间：2016年xx月xx日13时20分•家庭地址：嘉善县新城镇华方乡同欣村23组病史摘要•主诉：高处坠落伤，伤后呼之不应伴昏迷不醒半小时•现病史：患者于半小时前工作时不慎从4米高处发生坠落，额部着地，伤后当即意识丧失，昏迷不醒，呼之不应。遂急诊送至我院，查头颅CT示：1.左侧额顶部硬膜外血肿；2.蛛网膜下腔少量出血；3.左顶枕骨骨折；4.右侧顶枕部软组织挫伤。以“重型颅脑外伤”收治入科。•既往史：平素体健。•个人史、婚育史、家族史均无特殊异常。体格检查•查体：T：36.8度，P：53次/分，R：20次/分，BP：135/80mmHg，平车入病房，神志不清，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及明显干湿性啰音，无明显摩擦音及杂音。心律齐，未闻及明显病理性杂音。•专科查体:昏迷，双侧瞳孔散大，直径6.0mm，对光反射消失，右侧头顶部可见15cmx15cmx7cm血肿。左外耳道可见血性液流出，GCS评分3分。辅助检查123CT示：左侧额顶部硬膜外血肿蛛网膜下腔少量出血左顶枕骨骨折诊断:重型颅脑外伤右侧顶枕部软组织挫伤4诊断依据（1）有受伤史（2）意识状态（3）CT检查诊疗过程•入院后积极完善术前检查，清理呼吸道，止血、脱水、降颅压、营养神经等对症治疗，急诊在全麻下行“左侧额顶部硬膜外血肿清除+外减压术+”，术后给予止血、脱水、预防性抗炎、神经营养、补液等对症支持治疗。颅脑损伤各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头部的损伤，包括头皮损伤，颅骨骨折，脑损伤。颅脑损伤临床表现ＣＴ检查123⑴有头部外伤史；⑵意识障碍⑶瞳孔改变，⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；⑸生命体征的改变。以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。颅脑损伤患者从约4米高处坠落伤。昏迷，瞳孔散大，对光反射消失，皮下血肿，GCS评分：3分，心率：53次/分。CT上高密度梭形映影。右侧颞顶部硬膜外血肿硬膜外血肿示意图后颅窝硬膜外血肿手术前后国际上通用的是GCS分类法⑴轻型：13~15分，昏迷＜20分钟⑵中型：9~12分，昏迷20分~6h⑶重型：3~8分＞6h运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺疼睁眼2过屈反应3难辨2不睁眼1伸展反应2不语1无反应1•头皮损伤：•1.头皮血肿•2.头皮裂伤•3.头皮撕脱伤•后两者出血多。可引起失血性休克•颅骨骨折•1.颅盖骨折•2.颅底骨折•意义：骨折所引起的脑膜.脑血管和神经的损伤。•脑损伤•1.脑震荡•2.脑挫裂伤•3.颅内血肿：硬膜外•硬膜下•脑内颅脑损伤的分型轻型（I级）(1)伤后昏迷时间O～30分钟；(2)有轻微头痛、头晕等自觉症状(3)神经系统（NS）和CSF检查无明显改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。GCS13-15分中型(Ⅱ级)(1)伤后昏迷时间12小时以内；(2)有轻微的神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。GCS8-12分重型(Ⅲ级)(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。GCS3-7分特重型（ⅠV)(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。二.颅脑损伤分级按伤情轻重分级本病例属于重型颅脑损伤(Ⅲ级)损伤机制有四个方面：①强力移动与旋转时的剪力变形；②运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用；③颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；④颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。不同着力点及方向着地损伤部位模式手术一经确诊应立即手术，根据CT显示可采取骨瓣、骨窗开颅。清除血肿后根据脑膜张力或疑有硬膜下血肿时可切开硬膜探查。若术前已脑疝，硬脑膜应减张缝合、去骨瓣减压。非手术：伤后无意识改变，CT示血肿＜30ml，中线结构移位＜1.0cm。积极治疗，预后较好。死亡率在10%。死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大孔疝；血肿清除不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤